La austeridad no es la única respuesta: hace años que el sistema precisa reformas estructurales
05 dic 2013 . Actualizado a las 07:00 h.Las medidas de ajuste y los cambios en el modelo de gestión plantean varias incógnitas sobre el presente y el futuro de la sanidad pública.
¿Impactan las políticas de reducción del gasto en la atención sanitaria?
El Programa de Estabilidad Fiscal del Consejo Europeo obliga a una rebaja del gasto sanitario en el período 2012-2015 de 7.267 millones de euros, lo que nos sitúa en un escenario de abrupta contracción desde un 6,5 a un 5,1 % de un PIB a la baja. Ello ha llevado a aplicar medidas especialmente por el lado de la oferta. Se ha reducido el coste unitario más que la producción, para minimizar el impacto en los pacientes. Así, por ejemplo, se han amortizado plazas o no renovado interinos. Se ha reducido el precio de los medicamentos a través de políticas de precios de referencia y genéricos. No es seguro, sin embargo, que estas medidas no hayan afectado a la cantidad o calidad de la prestación. Igual que el copago, aunque no es fácil saberlo debido a la poca calidad de la información y a la falta de transparencia.
¿Es la austeridad la única respuesta?
No. Hace años que el sistema sanitario precisa reformas estructurales ante un entorno cambiante en la estructura de la población, la carga de enfermedad, los avances científicos y tecnológicos y los equilibrios necesarios para sostener una sociedad del bienestar. Pero la falta de espíritu reformista y la miopía generalizada de todos los agentes lo han impedido. En estos momentos no caben más recortes lineales; solo se puede ganar eficiencia en los procesos asistenciales, lo que exige una alianza con las profesiones sanitarias, especialmente con los médicos, transitando hacia modelos de gestión clínica. No es concebible un sistema sanitario solvente en que los médicos no tengan la responsabilidad de las decisiones de asignación de recursos.
¿Qué implica la gestión clínica?
Esencialmente la fusión de dos conceptos fundamentales. Por una parte la autonomía de los equipos clínicos para organizar los recursos (materiales, económicos y personales) atendiendo a criterios técnicos. Por otra, estructurar los procesos asistenciales alrededor de las necesidades específicas de los pacientes, especialmente enfermos crónicos con más de una patología. Aunque existen valiosas experiencias pioneras, lo normal, hasta ahora, era que el paciente se moviera alrededor de la organización. Hoy en día es imperativo que la organización se acomode al paciente.
Se ha firmado recientemente un pacto entre el Gobierno, las organizaciones profesionales y científicas y otros agentes sociales para avanzar por este camino. A pesar de ello, se critica esta propuesta por «privatizadora» y por amenazar el estatus de los profesionales. Cualquier cambio tiene siempre sus detractores, pero lo cierto es que este en concreto nada tiene que ver con lo que mucha gente puede entender por privatización, ni siquiera forzando mucho el contenido del concepto. Ni, por supuesto, altera las relaciones contractuales.
¿Se están planteando medidas privatizadoras?
En sentido estricto, la única medida privatizadora es el copago, dado que el resto de la atención está financiada con recursos públicos. Hay quien entiende que la gestión privada de instituciones públicas, o la gestión pública sometida al derecho privado o las externalizaciones, son privatizaciones, aunque para la gente esto no cambia ni su derecho a la asistencia ni la equidad entendida como idéntica respuesta ante idéntica necesidad con independencia de la renta. Lo que es esencial es la calidad y la eficiencia bajo cualquier formato de gestión y eso solo se consigue con buena información y absoluta transparencia. Las externalizaciones no son un problema per se. El problema son los contratos mal diseñados o su falta de seguimiento o capacidad sancionadora (y reversibilidad) en su caso.
¿Está funcionando el copago?
Es difícil saberlo. Sí se ha producido una drástica disminución en el número de recetas y eso explica que se reincida en esta medida. Dicho esto, sería urgente, antes de seguir, conocer qué grupos de pacientes y grupos terapéuticos se han visto más afectados, para evaluar si se ha reducido el abuso en el consumo de fármacos debido a su gratuidad o si ha existido inequidad. Quizá pocos pacientes soportan mucho copago. Y no pudiendo asumirlo, han decidido suprimir medicamentos necesarios. Sí se puede afirmar que es un error insistir en copagos para enfermos crónicos o en tratamientos muy efectivos. Las consecuencias pueden neutralizar sobradamente cualquier ahorro.
Más que en copagos (y en disminución del número de recetas) habría que avanzar decididamente hacia una cobertura selectiva de prestaciones y medicamentos según la evidencia científica de la eficacia comparada y el coste-efectividad. Eso significa reformar los procedimientos y criterios para fijar los precios de los medicamentos o decidir acerca de su financiación con cargo a recursos públicos.
Enrique Castellón es médico, economista y experto en gestión sanitaria.