Una investigación gallega cambia los criterios para el trasplante de corazón
SOCIEDAD
Aporta una selección más objetiva de los pacientes para mejorar su supervivencia
06 jul 2023 . Actualizado a las 05:00 h.¿A quién priorizar en un trasplante de corazón de máxima urgencia en una situación de alto riesgo? Los médicos tienen una máxima: salvaguardar siempre la vida del paciente. Pero la decisión es de todo menos fácil. Puede ocurrir que la situación del enfermo sea demasiado comprometida y que no resista la operación. Sería perder un órgano que necesita otra persona. Ante esta situación de incertidumbre los hospitales españoles siguen desde hace años una estrategia que les permite atender mejor a los que están en una situación de shock cardiogénico: conectarlos a un dispositivo de soporte circulatorio mecánico que actúa como una especie de corazón externo para restaurar la función de los órganos. Así, en unas condiciones más favorables, podrían recibir el órgano con mayores garantías de éxito.
La táctica funciona, aunque las interrogantes aún persisten. Sin la máquina están condenados, pero solo pueden permanecer vinculados a la asistencia mecánica un máximo de cuatro semanas. Y tampoco faltan los riesgos.
¿Cómo establecer entonces, con criterios objetivos, la máxima urgencia de un trasplante para salvar el mayor número de vidas?, ¿cómo seleccionar a los pacientes con la mayor eficacia? La respuesta la acaba de ofrecer un estudio coordinado por la unidad de Insuficiencia Cardíaca Avanzada y Trasplante Cardíaco del Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña (Chuac), que ha seguido durante 11 años, del 2010 al 2020, la evolución de 1.036 pacientes incluidos en lista de espera urgente para trasplante de corazón en los 16 hospitales españoles que realizan esta intervención.
De cada uno de ellos se han examinado hasta 500 variables clínicas cuyo análisis ha permitido definir una serie de valores de riesgo objetivo estandarizado. Esta evaluación ha sido decisiva, junto a las aportaciones de otros estudios, para que la Organización Nacional de Trasplantes (ONT) haya decidido modificar este año los niveles de urgencia máxima para optar a un trasplante de corazón y seleccionar así a los pacientes más indicados y con mayores probabilidades de supervivencia. Ya no habrá solo una urgencia 0, el nivel más alto, sino que esta se dividirá en A y B.
«Ahora sabemos cuáles son los pacientes con mayor riesgo de mortalidad en espera, quién tiene la máxima prioridad y quién tiene también prioridad alta, pero un poco menos», explica el cardiólogo Eduardo Barge, el máximo responsable de un estudio que se ha publicado en la revista científica The Journal of Heart and Lung Transplantation y que será presentado este jueves en la reunión anual del Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Cardiovasculares (CIBERECV). Barge inició esta línea de trabajo en el 2009, pero para realizar una investigación de estas dimensiones recibió el apoyo en dos ocasiones de la Fundación Mutua Madrileña, que aportó cerca de 140.000 euros.
Fallo multiorgánico
El trabajo ofrece otra contribución decisiva para establecer la clasificación: la definición y cuantificación con variables objetivas de fallo multiorgánico. Medir este riesgo es crucial para determinar la supervivencia de un paciente a la hora de recibir un órgano.
«Ahora están medidas y estandarizadas las variables de riesgo de fallo multiorgánico», destaca Marisa Crespo, responsable de la unidad de Insuficiencia Cardíaca del Chuac y que también tuvo un papel destacado en la investigación, junto al catedrático de Salud Pública de la Universidade da Coruña Javier Muñiz. Pero todo este trabajo sería imposible sin la implicación de todos los hospitales españoles que realizan trasplantes de corazón. «Estamos hablando de que de cada paciente se analizaron 500 variables, lo que solo se pudo hacer con una gran colaboración de todos. La gente estaba muy motivada», subraya Crespo.
Entre los marcadores de riesgo identificados, que ahora se incorporarán para realizar la valoración de los pacientes, se encuentran los niveles de lactato, un metabolito de la glucosa cuyo déficit se asocia a un menor riego sanguíneo; el índice vasoactivo inotrópico, una medida cuantitativa de la intensidad del tratamiento farmacológico que se requiere para mantener el estado hemodinámico y que predice la mortalidad en adultos con shock cardiogénico; la necesidad de ventilación artificial o de recibir diálisis, y el tipo de soporte mecánico que se utiliza en cada paciente para ayudar a estabilizarlo y restaurar la función de los órganos. La aparición de infecciones durante la espera del órgano también conlleva un incremento del riesgo de muerte en este tipo de situaciones.
Casi el 90 % de los pacientes urgentes reciben el órgano en menos de una semana
Que el sistema de trasplantes español es uno de los mejores del mundo y que la tasa de donación es la más alta del planeta es algo que se acredita de forma reiterada en las estadísticas anuales. Y por si aún quedaran dudas, el estudio coordinado por los cardiólogos del Chuac aporta otro dato demoledor que revela la alta eficacia del sistema: la mediana de espera para recibir un corazón en una situación de urgencia máxima es inferior a una semana. En torno a seis días, lo que revela la gran coordinación que existe entre los servicios de las distintas comunidades.
Pero hay más: ahora cerca del 90 % de los pacientes consiguen el órgano deseado. Antes del 2010 esta cifra se reducía a un 75 % y en los primeros años de la década pasada la cifra rondaba el 80 %. Hay que tener en cuenta que en algunos casos la situación es tan comprometida que es necesario excluirlos de la lista, porque se iban a morir en cualquiera de los escenarios.
«Estamos hablando de cifras muy altas», resalta el cardiólogo Eduardo Barge, el líder de un estudio que ha aportado otra conclusión a tener en cuenta: más del 75 % de los pacientes que obtienen el corazón logran sobrevivir al cabo de un año, el tiempo que se ha evaluado en el trabajo.
Estas buenas cifras podrían mejorar con los nuevos criterios de selección, que, en resumen, permiten «identificar mejor qué pacientes pueden sobrevivir a un trasplante», según destaca Barge. «La idea —añade— es mejorar la supervivencia y que pueda acceder a un órgano el mayor número de pacientes». ¿Quiénes quedarían fuera del sistema? Aun teniendo en cuenta que la prioridad es siempre salvar al mayor número posible de vidas quedarían excluidos aquellos que cumplan con los criterios de fallo multiorgánico de acuerdo con los criterios establecidos en el análisis.
Pero puede ocurrir que un enfermo que en un primer momento no cumpla con los criterios sí pueda ser un candidato a urgencia máxima unos días después, una vez que haya sido sometido a un soporte de circulatorio mecánico para restaurar sus órganos.