Gabriel Triana, oncólogo de día y músico de jazz por la noche: «Una parte importante del público son pacientes que van a verme»
ENFERMEDADES
Especializado en radioterapia oncológica, desgrana cómo ha cambiado su profesión en tres décadas y cómo se han multiplicado las manos que participan en los tratamientos
29 mar 2023 . Actualizado a las 17:45 h.A vuelapluma, si les pidiesen asignar una banda sonora a cada especialidad médica, ¿qué tipo de melodías y armonías elegirían para la medicina que combate el cáncer? «Tal vez a una enfermedad como esta, le vaya bien, precisamente, algo de jazz o un blues», se le dice a Gabriel Triana, oncólogo radioterápico del Centro Oncológico de A Coruña. «Bueno, a lo mejor depende de la etapa», responde, dando a entender que tal asociación tiene más que ver con preconceptos que con la realidad. Ese «precisamente, algo de jazz» es porque, más allá de la oncología, es por este tipo de música por la que es conocido este médico, que combina los tratamientos radioterápicos con sus interpretaciones encima de los escenarios coruñeses. Pese a que su apellido evoque tintes flamencos, sus gustos musicales están más cerca de Luisiana que de Andalucía. «Todo el mundo me pregunta si soy andaluz. Pero no, soy gallego hijo de castellanos», informa. En la conversación con este profesional que lleva más de tres décadas dedicándose a eliminar tumores mediante radiación, se habla, inevitablemente, algo de música. «De entre todas las músicas, creo que el jazz es la que muestra un abanico más florido de sentimientos y de maneras diferentes de expresarlos», comenta. Pero hoy hemos venido a 'tocar' otros temas.
—Lleva más de treinta años dedicándose a la oncología, ¿ha cambiado mucho todo en lo referente al cáncer?
—Llevo trabajando en el Oncológico desde 1990, primero como médico de guardia y después tuve la oportunidad de especializarme en oncología radioterápica. Y sí, ha habido muchos cambios. Creo que ha cambiado el perfil del paciente en muchos tumores y, por supuesto, la manera de tratarlos con la irrupción de la inmunoterapia, que ahora está tan en boga. También el tema de las células CAR-T, que se pueden programar genéticamente, y la terapia con anticuerpos. Ese tipo de estrategias nuevas vienen a reemplazar progresivamente a la quimioterapia clásica, que era tremendamente citotóxica. Aunque todavía se siguen utilizando algunos fármacos citotóxicos de quimioterapia como el cisplatino, que se ha mostrado siempre muy eficaz, hay otros que se han ido sustituyendo porque su perfil tóxico no justificaba continuar con su uso habiéndose abierto todo un escaparate de nuevos productos que son mucho más específicos, menos tóxicos y más eficaces. Por su parte, la radioterapia es una especialidad muy apoyada en la tecnología. El progreso multimedia, la informatización, el avance en técnicas de imagen, el manejo de datos han hecho a las unidades de radioterapia muchísimo mejores, más programables y mucho más precisas con técnicas que nos permiten radiar volúmenes muy pequeños con dosis muy altas. Creo que la radioterapia es una de las especialidades que más ha cambiado con el progreso tecnológico de los últimos años.
—Hablaba de que ha cambiado el perfil de pacientes, pero lo que interesa siempre son las cifras de supervivencia.
—Sí. Hay cosas que han cambiado mucho para mejor en cuanto a diagnóstico y manejo. También quiero hacer hincapié en que ha mejorado mucho la interdisciplinariedad. Cuando empecé, no había el flujo de comunicación que puede haber ahora entre los distintos profesionales implicados. No somos solo los oncólogos, médicos o radioterápicos los que manejamos el cáncer; el primer arma que se utiliza y la más representativa contra la enfermedad es la cirugía. A partir de ahí tenemos que trabajar otras disciplinas, porque hay pacientes que no son quirúrgicos y enfermedades oncológicas que se manejan de manera más eficiente al margen de la cirugía. Siempre depende del paciente, de sus antecedentes médicos, muchas veces de su edad o del estadío en el que se encuentra la enfermedad. Muchas veces, no tiene sentido plantearse cirugías tremendamente agresivas o mutilantes en estadíos tumorales que son avanzados porque la cirugía no va a conseguir, estadísticamente, un mejor control o una mayor supervivencia que la quimio o la radioterapia.
—Sobre ese cambio del perfil del paciente con cáncer, ¿cuál es, en general, ese gran cambio global?
—La realidad es que si trabajas los suficientes años, puede aparecer cualquier tipo de paciente con cualquier tipo de tumor. Yo me dedico al cáncer de cabeza y cuello. Es casi una obligación que, cuando te dedicas a la oncología, el camino a seguir sea el de la superespecialización. Acaparar información y conocimientos en un campo concreto, en un cierto tipo de pacientes y en determinados mecanismos de soporte y tratamientos. El abanico es tan grande que, si no te dedicas a una parcela, es muy difícil manejar todas las situaciones. En los pacientes que yo trato, con cáncer de garganta o boca, hace años se veía una población más desatendida. No por la sanidad, sino por ellos mismos. Gente con un desconocimiento de la cultura en prevención de enfermedades, gente con peor higiene oral, con menos visitas a sus odontólogos, con desconocimiento de los primeros síntomas que pueden estar encubriendo un proceso incipiente. Nos encontrábamos pacientes en estados más avanzados, peor alimentados y en peores condiciones sociales. Ahora, ese tipo de paciente no es tan común. Ese perfil sigue presente, pero se incorporan otros perfiles, a veces más jóvenes y sin relación con el consumo de tabaco. Ha cambiado. La cultura de la gente y las condiciones generales también son mejores. Otro cambio es que vienen pacientes muy mayores, cada vez más mayores, a los servicios de oncología.
—Uno de cada tres cánceres son evitables y hay cinco factores de riesgo: la dieta, el tabaco, el alcohol, el sedentarismo y las infecciones. Cumplir con estas cinco es buscar la excelencia, ¿pero se hace?
—Estarás de acuerdo conmigo en que, por ejemplo, en el tema del ejercicio físico ha habido un bum en los últimos años. La población se ha echado a correr, se ha apuntado a gimnasios. Gente fuera de la edad de competir, pero que por el concepto de salud se apuntan y están proliferando los entrenadores personales. Con el tema de la dieta, pues diría que prácticamente igual. Al hilo del progreso gastronómico, la gente se interesa más por los cuidados dietéticos. Y con la higiene, lo mismo.
—Al tabaco también se ha puesto coto, pero el alcohol es la gran asignatura pendiente.
—Exacto. Creo que sí. El alcohol es un gran enemigo de la salud y no hablo de la oncología en concreto. Ni siquiera a nivel individual, sino social. No nos escandaliza tanto como debiera que los jóvenes salgan los fines de semana a beber compulsivamente y a consumir lo más rápido posible. Van al súper y se atiborran de bebidas alcohólicas. Ligan la diversión al consumo de alcohol y se hace en la calle, cosa que tampoco beneficia a nadie.
—Ha comentado que la quimioterapia se ha ido sustituyendo por otras alternativas, pero es común que cuando una persona le diagnostican un cáncer comience un tratamiento de quimio y radio, ¿ya no pasa tanto esto?
—Sí que pasa. En muchos de estos pacientes se siguen utilizando drogas citotóxicas, digamos la quimioterapia 'clásica', que, históricamente y en determinados escenarios de la enfermedad, es más eficaz que cualquiera de las alternativas que han ido apareciendo. Pero, en general, cada vez está avanzando más hacia una oncología personalizada, con medicamentos que actúan sobre la inmunidad, que la regulan, enfocados en un cierto tipo de tumor y en un cierto tipo de persona. ¿Qué ocurre? Que, efectivamente, eso se utiliza junto con la radioterapia y la cirugía, y la gente a cualquier tratamiento médico todavía le llama quimioterapia. La gente no maneja mucho la terminología, no dice «me van a poner inmunoterapia». De hecho, la inmunoterapia son tratamientos que se facilitan por parte de los servicios de oncología médica, los mismos servicios que, tradicionalmente, se han hecho cargo de los tratamientos quimioterápicos.
—¿Pero la apariencia de la quimioterapia y la inmunología es la misma?, ¿el gotero, la bolsa y estar sentados en una butaca o es una pastilla y ya está?
—Hay distintas formas farmacéuticas. Hay tratamientos que, efectivamente, se aplican tomando una pastilla quincenal o semanal. Las presentaciones de los medicamentos también van progresando. Aunque requieran de cierto soporte médico y de hospital de día, pero no es lo mismo que hace años, cuando para darte una quimioterapia prácticamente te tenían que ingresar dos días antes e hidratarte para prevenir un fallo renal. Era otra toxicidad, que obligaba a un seguimiento posterior por las náuseas, los vómitos, la caída de las defensas... Eran complicaciones que se relacionaban con el alto perfil tóxico de los fármacos que se utilizaban. Ahora, sí que es verdad que hay tratamientos que han de aplicarse en el hospital de día, pero que no requieren un ingreso ni un seguimiento tan inquietante como el que antes suponía ponerse tres o cuatro ciclos de quimioterapia.
—Un oncólogo radioterápico como usted, ¿también se encarga de la quimioterapia?
—Como especialista en oncología radioterápica, soy el encargado de gestionar la relación de mis pacientes con la máquina radioterápica. Pero, a la vez, es indispensable que yo tenga conocimientos de cuál es el tratamiento más adecuado para combinar aunque, obviamente, no voy a conocer tanto en detalle toda la bibliografía que pueda conocer aquel que está poniendo inmunoterapia todos los días. Es muy extraño que un paciente oncológico actual se vaya a relacionar exclusivamente con un profesional de la oncología. Mis pacientes, en cáncer de cabeza y cuello, el 95 % son a la vez pacientes de los otorrinos, de los maxilofaciales, de los oncólogos médicos y de mí mismo. Y hay otros profesionales muy relacionados, como los logopedas o los nutricionistas, que son importantísimos.
—Dice que gestiona la relación de sus pacientes con la máquina, ¿esto qué significa?
—Lo digo para que se entienda. Imagina una persona que llega a la consulta por primera vez y a la que hay que explicarle que le vas a lanzar unas radiaciones de rayos X... hay que saber un poco manejar el temor y la desconfianza. Estamos acostumbrados a saber y leer que las radiaciones son perjudiciales y que generan un daño irreversible, que efectivamente es cierto, lo que ocurre es que hay que saberlas gestionar con el balance terapéutico adecuado, jugando con el límite de la tolerancia que puedan tener. Nuestro secreto consiste en ser muy agresivos con las radiaciones en el tumor y muy protectores con aquellos tejidos que están sanos a su alrededor. Si no somos lo suficientemente protectores, inevitablemente vamos a causar efectos secundarios, incluyendo secuelas permanentes. Meterse debajo de una máquina en una situación de enfermedad es complicado. Y, al final, somos la persona que tiene que definir cuál es el volumen a radiar, qué es lo que se tiene que proteger e informar al paciente de los mecanismos de soporte (nutrición, analgesia, etc.). La relación del paciente con la máquina, cuánto tiempo está, qué es lo que se 'bombardea' y qué no es lo que tenemos que gestionar con la ayuda de un grupo numeroso de profesionales, empezando por los técnicos de radioterapia, que manejan las máquinas y realizan los controles de imagen; o los radiofísicos y técnicos dosimetristas, que elaboran los cálculos y nos ayudan a contornear esas imágenes y realizar los procesos de cálculo. Un paciente pasa por las manos de más de veinte personas en un tratamiento de radioterapia.
—Un comentario muy de andar por casa que dice que, ante un cáncer, «si te operan es buena noticia», ¿esto es cierto?
—En general, sí puede entenderse así. Normalmente, la cirugía curativa está ligada a estadios más precoces del cáncer. También es cierto que cualquier tratamiento local, como la cirugía o la radioterapia, es más eficaz cuando el volumen de enfermedad es más pequeño o más limitado. Es comprensible. En el cáncer de cabeza y cuello, los mejores resultados en cuanto a combinación de tratamientos en todos los estadíos es cirugía, más quimioterapia y radioterapia. Pero en caso de tumores pequeños, con el uso de un solo tratamiento local, como puede ser la cirugía, se arregla y el paciente no tiene que llevar ningún otro tratamiento complementario. Desde ese punto de vista, claro que es mucho mejor, sobre todo desde el parámetro del pronóstico.
—El cáncer es una enfermedad con alto potencial de letalidad. A los que no disponen de curación se les ofrece el alivio de sus síntomas con los paliativos. ¿También entran ustedes en ese terreno?
—Todo el que haya hecho oncología en los últimos cien años se ha dedicado a los cuidados paliativos. También soy experto en cuidados paliativos por la UDC y socio de la sociedad gallega y española de cuidados paliativos. Hace ya unos cuantos años hubo un bum, nos empapamos de la cultura de cuidados paliativos ingleses y europeos y llegó a España en los años noventa. Se hicieron manuales, se hicieron cursos y másteres, pero no llegó a ser una especialidad como tal. La mayoría de la gente que llegamos, fluíamos desde otras especialidades, mayormente de oncología médica y oncología radioterápica, es decir, aquellas especialidades que históricamente habían manejado pacientes de cáncer y que, en muchas ocasiones, no se curaban con ningún tratamiento, pero había que continuar cuidándolos. De ahí surge todo.
—Pero cuál es el recorrido que sigue un paciente después de que su médico le diga que han agotado los tratamientos curativos y que será derivado a paliativos. ¿Es un trago difícil para el médico?
—Muy difícil. Hay algo que nos preguntan mucho en la consulta cuando hacemos propuestas de tratamientos: «Si fuera su padre, ¿usted qué haría?». Un profesional honesto nunca le va a proponer a un paciente algo que no le haría a un familiar. Yo lo entiendo así. Hay que ser claro con la comunicación, hay que ser muy honesto y comunicar los objetivos que se pueden lograr en cada momento. Generalmente, los pacientes que tienen una enfermedad avanzada y necesitan cuidados paliativos, ya llevan un largo recorrido en oncología; han pasado por operaciones, varios tratamientos de quimioterapia, varios tratamientos de radiación también... Tienen un currículum. Si has mantenido la comunicación a lo largo de todo ese tiempo, cuando las cosas se tuercen y no van bien, cuando las pruebas vienen con malas noticias, ya hay una base de comunicación entre el médico y el paciente. Al menos así debe ser, porque las cosas funcionan mejor. Claro que es un disgusto muy grande cuando con un paciente se te agotan las armas y sabes que se va a morir. Reflexionas en tu casa y piensas: si veo a 150 pacientes nuevos al año, por ejemplo, siendo muchos de ellos muy parecidos, sé que algunos van a faltar dentro de dos años a causa de la enfermedad. Nunca sabes a priori cuál puede ser, pero siempre ocurre. Lo importante es tener una buena comunicación. Los pacientes también se hacen su propia composición a medida que el tiempo pasa y que conviven con su enfermedad. Empiezan a ser conocedores de lo qué significa hacerse un TAC, hacerse un PET, que te hagan una biopsia. En cada situación, incluso cuando un paciente no se puede curar, hay que mantener el contacto y los cuidados. Y si no se puede curar el dicho dice: curar a veces, cuidar siempre.
—Los tratamientos oncológicos son largos, se acaba por generar una relación con los pacientes por lo que, si las cosas no van bien, supongo que es más doloroso.
—Yo creo que es fundamental establecer un vínculo de confianza con la persona que es responsable de tu tratamiento. De hecho, es muy extraño que no se establezca, precisamente por lo que tú estás diciendo. La relación del oncólogo con el paciente no suele ser limitada a una semana, sino que se extiende durante meses o años y hay pacientes para los que se considera un éxito que, aún no estando curados, su proceso se pueda cronificar. Es fundamental que exista una confianza para que el paciente sepa quién es el que le va a asesorar realmente. En vez de ser Google, que sea una persona con la que puedas tener un contacto, establecer una discusión, hacerle preguntas o plantear situaciones futuras.
—¿Se llegan a entablar amistades o es conveniente no hacerlo?
—Creo que es importante para la salud mental del médico ser siempre honesto y tener muy claros los objetivos con cada persona. Inevitablemente, como en todas las relaciones humanas, está claro que se establecen vínculos especiales con algunas personas. Siendo todos importantes, algunos, por una situación de proximidad o porque te recuerdan a tus padres, se puede dar un vínculo especial. Te podría decir que, sin haberlo perseguido, yo que salgo a tocar a menudo, hay una parte importante del público son pacientes que van a verme. Me saludan y charlamos. Con una parte de los pacientes tienes ese vínculo. Como en todos los aspectos de la vida, hay gente con la que te identificas más y gente con la que te identificas menos. Obviamente, he visto gente que tenía malos modos, con los que no me iría a tomar algo, que les ha ido genial y se han curado; también he visto personas que eran ángeles, dedicados a los demás y altruistas, y les ha ido fatal. Tienes que estar preparado para distintos escenarios.