Carmen Rubio, presidenta de la Sociedad Española de Oncología Radioterápica: «Un 60 % de los pacientes de cáncer recibirán radioterapia a lo largo de su enfermedad»

Estamos expuestos a múltiples tipos de radiaciones a lo largo de nuestra vida. Muchas son ambientales, de fuentes naturales, como el sol, el agua o los alimentos que consumimos. Pero desde el descubrimiento de los rayos X hace más de cien años, estas se aplican en la medicina cada vez con más frecuencia. Entre sus utilidades, el tratamiento del cáncer, dando lugar a la oncología radioterápica. Hablamos sobre la evolución de esta especialidad, del pasado, presente y futuro de la radioterapia, con la presidenta de la Sociedad Española de Oncología Radioterápica (SEOR), Carmen Rubio. 

—Una herramienta bastante antigua la radioterapia. 

—Sí, es uno de los primeros tratamientos oncológicos. Desde que se descubrió la radiactividad a finales del siglo XIX, ya se empezó a probar que la emisión de la energía que produce la radiactividad, las radiaciones ionizantes, alteraban el ADN de las células y las destruían. Se empezó por tumores cutáneos y de mama, más visibles. Se vio que esas células tumorales se destruían antes que las sanas y que estas últimas se recuperaban y el tumor no. Esos fueron los principios de las radiaciones ionizantes. 

—Radiaciones ionizantes, ¿qué son exactamente?

—Las radiaciones ionizantes emiten energía. Puede ser radioterapia externa, que actualmente son los aceleradores lineales, y luego está la braquiterapia, que utiliza fuentes radiactivas que se ponen en contacto con el tumor, pero en distancia corta.

—Radiar y alterar el ADN de la célula, ¿puede explicar un poco en qué consiste ese proceso?

—Lo que hace la radioterapia es que focaliza la energía, esa radiación ionizante sobre el tejido, sobre el volumen que queremos radiar y altera el ADN. Esto produce una ionización; primero, del átomo. Se producen radicales libres porque sueltan los electrones del átomo, radicales libres que son inestables y que van produciendo una cascada de ionizaciones que acaban rompiendo el ADN de la cadena. Eso no es reparable cuando las dosis son adecuadas y al no ser reparado, la célula tumoral se muere y ya no sobrevive. Las células sanas son más resistentes y son capaces de reparar ese daño parcial.

 —¿Cuándo se puede optar por la radioterapia?

—La radioterapia tiene un papel importante en varios ámbitos. En primer lugar, puede ser un tratamiento exclusivo curativo. Hay determinados tumores que se pueden curar solo con radioterapia.

—¿Puede proporcionarme ejemplos?

—Los tumores precoces de laringe, pulmón o cerebrales; pequeños y bien localizados. También meningiomas y los adenomas de hipófisis que, aunque no tienen un grado de malignidad muy alto, pueden ser muy agresivos y las cirugías en esas zonas también. A veces, la radioterapia permite controlar sin hacer ningún tratamiento invasivo en estas localizaciones tan delicadas, donde hay zonas de alto riesgo de producir secuelas. 

También puede ser un tratamiento curativo en cáncer de próstata. Los estudios que se han hecho a lo largo de los años han demostrado que pacientes con este cáncer en estadios precoces, con o sin combinación de hormonoterapia, pueden ser curados sin necesidad de hacer prostatectomías. Así evitamos algunas secuelas como impotencia o incontinencia, que se pueden llegar a sufrir con otros procedimientos. En cáncer de recto, la combinación de radioterapia con quimioterapia también está consiguiendo la conservación del órgano en muchos tumores de recto; es decir, amputaciones rectales. 

—Entonces, ¿podría decirse que la radioterapia no solo contribuye a la curación, también a la conservación del órgano?

—Exacto. Todas las localizaciones son aptas para radioterapia en función de tamaño, extensión o de si se puede combinar con quimioterapia; dependiendo de la comorbilidad del paciente. A veces el objetivo es reducir el tamaño del tumor y permitir una cirugía más conservadora. Por ejemplo, el cáncer de páncreas, que es un tumor que tiene una agresividad importante, pero que con la combinación de quimio y radioterapia preoperatoria permite rescatar pacientes para cirugía y luego conseguir mayor número de curaciones, porque se reduce el tamaño del tumor y se permite que los márgenes quirúrgicos estén libres. Asimismo, tiene un papel importante en la paliación de síntomas.

—¿En qué sentido?

—Cuando un tumor ya no puede ser curado, pero tiene metástasis que está produciendo un daño, como una comprensión de la médula por invasión del canal medular o lesiones óseas metastásicas muy dolorosas, la radioterapia a dosis bajas puede tener efecto evitando la progresión de esos síntomas. También mejora la calidad de vida en pacientes metastásicos que no tienen mucho recorrido de curación. 

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—¿Cuántos pacientes acceden en nuestro país a la radioterapia?

—Se calcula que un 60 % de los pacientes diagnosticados de cáncer va a recibir radioterapia a lo largo de su enfermedad. Ya sea adyuvante, complementaria de la cirugía o incluso paliativa. Es la tercera herramienta, y es básica, en el manejo de los tumores. En los comités multidisciplinares de cualquier tumor siempre se discute si hay una indicación de radioterapia o no la hay, igual que se discute si hay una indicación quirúrgica o de tratamiento sistémico. Volviendo a las cifras, si en España se diagnostican 30.000 o más pacientes nuevos de cáncer en España y un 60 % accede a radioterapia, entre 15.000 y 20.000 pacientes acaban recibiendo radioterapia en nuestro país. 

—Al principio de la entrevista mencionó la braquiterapia, ¿qué es exactamente?

—No es una terapia novedosa. Madame Curie fue la primera que la probó en 1901. Vio que al colocar una fuente radiactiva en la proximidad de un tejido, este se alteraba. Por eso se empezó a utilizar la braquiterapia a principios del siglo XX, se colocaba fuentes de radio dentro de tumores, dentro incluso de una operación. Como ahora también se hace, es la braquiterapia intraoperatoria. Colocaban la fuente radiactiva en el lecho quirúrgico. O cuando el tumor no se podía extirpar, se dejaba la fuente radiactiva en contacto para destruir la enfermedad. Antes era de carga manual, ahora hay equipos con control remoto que permiten hacer un cálculo de qué dosis, qué tiempo tiene que estar la fuente radiactiva colocada en cada una de las posiciones internamente, cerca del tumor o dentro.

—¿Con qué tumores se suele utilizar la braquiterapia?

—Las indicaciones más frecuentes de braquiterapia son los tumores ginecológicos porque a día de hoy, todas las pacientes con cáncer ginecológico, prácticamente, reciben braquiterapia dentro del cérvix uterino o en la vulva. Es muy importante también en el cáncer de próstata, al ser una de las alternativas a la prostatectomía radical. 

—¿Cuáles pueden ser los efectos secundarios de la radioterapia?

—Tenemos dos efectos fundamentales: unos son generales y otros, localizados. La mayoría de los efectos secundarios son localizados y dependen de la zona donde radiemos. No es lo mismo radiar una pierna, una mama, el estómago, el pulmón, la laringe, la boca o el cerebro. Son amplísimos en función de las localizaciones, pero cada vez son menos porque cada vez irradiamos menos tejido sano. Hay inflamación alrededor del tejido. Si se trata de un tumor en el estómago, por ejemplo. Si sabemos que dosis recibe el órgano, podemos prevenir o cuantificar si el paciente va a sufrir un poco de gastritis, o un poco de diarrea por una inflamación del intestino. Pero para eso tenemos que verificar bien en tiempo real. Entre los efectos adversos generales, puede darse un poco de cansancio y molestar porque estamos agrediendo el organismo cuando hacemos una radiación y este, obviamente, se defiende. 

—Por último, doctora, ¿qué avances se espera que lleguen a la radioterapia oncológica?

—Lo que se espera, en realidad, ya está llegando, de la mano de la imagen. Estamos haciendo una radioterapia que antes no hacíamos, que es la adaptativa: cada día, no solo verificamos que estamos en el sitio correcto, sino que modificamos la dosis ante posibles cambios internos, en tiempo real. Esto es gracias a la inteligencia artificial que está incorporada a los nuevos equipos, nuevos sistemas de cálculos y planificación que tienen los aceleradores, la imagen que incorporan. Hay equipos que van a venir en un futuro con PET y nos van a permitir también modificar no solo el volumen, sino la intensidad de la dosis en función de la respuesta que vayamos teniendo. Todo lo que llamamos radiónica, es decir, modelos predictivos de respuesta que nos van a personalizar cada uno de los tratamientos, no solo desde un punto de vista anatómico, sino también biológico. Nos va a permitir saber qué zonas hay de mayor actividad tumoral, donde podemos dar más dosis en tiempo real y vamos a ir viendo la respuesta cada día. Algo que, hasta ahora, era más complicado. Estamos creando las bases de una radioterapia que incorpora todo lo que ya tenemos más todo lo que viene, que podremos utilizar para mejorar los resultados y la calidad de vida de los pacientes. 

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