Helena Borrell, reumatóloga: «La artritis reumatoide es más frecuente en mujeres, sin embargo tardan más en recibir el diagnóstico»

La artritis reumatoide es una enfermedad que afecta con mayor frecuencia a mujeres, iniciando en ellas a edades más tempranas y con niveles más elevados de dolor, fatiga y discapacidad funcional que en el caso de los hombres. Sin embargo, el enfoque de la medicina se ha centrado durante décadas en el cuerpo masculino y esta patología no ha sido la excepción. El sesgo de género ha condicionado la investigación, las guías clínicas y la atención sanitaria que reciben los y las pacientes que sufren artritis reumatoide, si bien esta enfermedad autoinmune afecta hasta tres veces más a las mujeres que a los hombres. El impacto en la calidad de vida de las mujeres es evidente en una patología en la que un diagnóstico temprano es clave para determinar el pronóstico. La doctora Helena Borrell, portavoz de la Sociedad Española de Reumatología (SER) y especialista del Servicio de Reumatología del Hospital Universitario Vall D’Hebron, en Barcelona, subraya la importancia de integrar la perspectiva de género en esta especialidad, en el marco del Día Internacional de la Mujer.

—¿Qué diferencias principales observa en la forma en que se manifiesta la artritis reumatoide entre mujeres y hombres?

—Es cierto que a pesar de que la artritis reumatoide es más frecuente en mujeres, hay estudios que demuestran que, por un lado, el sexo femenino consulta, de forma general, más al sistema de salud. Sin embargo, reciben el diagnóstico de forma más tardía en comparación a los hombres. Esto no tiene una única explicación, sino que hay varios factores que pueden estar jugando un papel. Las mujeres suelen explicar una gama más amplia de síntomas: aparte de dolor, suelen asociar más rigidez, más fatiga y más afectación general. Cabe destacar también las diferencias en la percepción y comunicación de los síntomas, así como posibles sesgos en la atención médica recibida.

—Durante años la medicina ha tomado el cuerpo masculino como referencia. ¿De qué manera ha influido esto en el diagnóstico de la artritis reumatoide en las mujeres?

—Tradicionalmente, la medicina ha priorizado los marcadores objetivos como las erosiones óseas en radiografías o niveles altos de reactantes de fase aguda en sangre, por los síntomas reportados por el paciente, como el dolor, la fatiga o la rigidez. Como las mujeres suelen presentar niveles de dolor y fatiga más altos incluso con menos daño visible en pruebas de imagen, sus síntomas a menudo fueron etiquetados como psicosomáticos o exagerados. Esto retrasó el diagnóstico temprano, que es la ventana crítica para mejorar el pronóstico y evitar la discapacidad.

—Algunos estudios indican que las mujeres presentan mayor actividad de la enfermedad y peor funcionalidad. ¿A qué factores se pueden atribuir estas diferencias?

—Esto también es muy interesante y es importante destacar aquí las herramientas que tenemos para medir la actividad de la enfermedad. Las principales combinan ítems objetivos, como el número de articulaciones inflamadas y valores analíticos, con otros subjetivos, entre ellos, el número de articulaciones dolorosas y la evaluación del dolor por parte del paciente. Tenemos evidencia de que las mujeres suelen puntuar peor en los índices de dolor, por lo que es probable que eso impacte directamente en un peor resultado en los índices de actividad, que no están diseñados teniendo en cuenta estas diferencias de género. Y el porqué de que las mujeres suelen evaluar peor estos índices subjetivos, probablemente, tampoco tenga una causa única. Se mezclan factores socioculturales, hormonales e inmunológicos.

—También se ha observado que las mujeres pueden tener una respuesta diferente a determinados tratamientos biológicos. ¿Cómo debería adaptarse la práctica clínica para tener en cuenta estas diferencias?

—La forma en que un fármaco se absorbe, se distribuye y se elimina, lo que denominamos farmacocinética, es diferente entre sexos, debido entre otras cosas a la composición corporal o el peso. Este es un aspecto clave a tener en cuenta para asegurar que el fármaco alcance niveles terapéuticos efectivos sin aumentar el riesgo de toxicidad. Por lo tanto, la estrategia del tratamiento debe ser individualizada. Por otro lado, sabemos que las mujeres reportan con más frecuencia efectos adversos que llevan al abandono del tratamiento. Por esta razón, el sistema debería integrar medidas de cuidado o ajustes preventivos desde la primera dosis. Además, hay que tener en cuenta que la respuesta a las terapias biológicas no es estática, sino que fluctúa con las hormonas.

—¿Qué implican estas fluctuaciones en cuanto al abordaje clínico de la enfermedad?

—En este aspecto, debemos considerar la salud reproductiva. Se trata de elegir fármacos biológicos que no atraviesen la placenta, para que la mujer no tenga que elegir entre su salud articular y su maternidad. Del mismo modo, está claro que se debería realizar un ajuste en la menopausia. La caída de los estrógenos puede exacerbar los síntomas de la artritis reumatoide. En esta etapa, el profesional de reumatología debería trabajar junto al ginecología para distinguir qué síntomas son inflamatorios y cuáles son hormonales, ajustando el fármaco si este pierde eficacia por el cambio en el entorno endocrino. De forma global, habría que revisar los protocolos y guías clínicas para que incluyan explícitamente secciones de consideraciones según sexo, así como dar relevancia a los resultados reportados por el paciente, lo que se traduce en utilizar y saber valorar adecuadamente cuestionarios validados que capturen la calidad de vida y el impacto de los efectos secundarios más allá de los marcadores de inflamación en sangre.

—Más allá de la enfermedad en sí, las mujeres con artritis reumatoide presentan con mayor frecuencia comorbilidades como depresión, ansiedad u osteoporosis. ¿Cómo debería abordarse esta realidad en la atención médica?

—Es relevante conocer esta información porque, precisamente, se trata de un tipo de comorbilidades que afectan de forma muy directa a la calidad de vida. El simple hecho de saber que aparecen con mayor frecuencia en mujeres tendría que mejorar la capacidad de sospecha y diagnóstico por parte de los profesionales, para que estas situaciones puedan ser evaluadas y tratadas de forma precoz.

—Desde el punto de vista del sistema sanitario y la investigación, ¿qué cambios son necesarios para incorporar de forma real la perspectiva de género en el diagnóstico y tratamiento de la artritis reumatoide?

—Para que la perspectiva de género deje de ser un concepto teórico y se convierta en una práctica clínica real, el sistema sanitario y la investigación deben reestructurarse. Debemos entender que su biología y su realidad social requieren protocolos diferenciados. Esto incluye el diseño y análisis de las investigaciones. Los ensayos clínicos deben publicar resultados diferenciados por sexo de forma obligatoria, incluir mujeres en las diversas etapas hormonales a lo largo de la vida, ya que es crucial investigar cómo interactúan los tratamientos de la artritis reumatoide con los anticonceptivos, la terapia de reemplazo hormonal y la menopausia, por ejemplo. También es clave la actualización de las herramientas de valoración de la enfermedad. Es necesario redefinir los rangos de normalidad entre sexos de los diferentes biomarcadores, teniendo en cuenta las fluctuaciones hormonales y la composición corporal. El cambio debe empezar desde la formación del personal sanitario, pero sobre todo hay que cambiar el paradigma para tener en cuenta a la paciente de forma global, incluyendo la valoración de los determinantes sociales de la salud. El contexto social de las mujeres influye en la presentación y evolución de los síntomas. Esto hace necesaria la evaluación de la carga de cuidados, por ejemplo.

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