El otro colesterol ‘malísimo’ y poco conocido: ¿lo padeces?

El consenso, liderado por los doctores Javier Delgado Lista y José María Mostaza, se ha elaborado junto a otros destacados miembros de la SEA y un experto internacional sobre el tema.

Incluye aspectos de especial importancia, como la necesidad de unificar la metodología existente para la determinación de la Lp(a), la revisión del arsenal terapéutico disponible y en desarrollo, o los mecanismos patogénicos subyacentes al efecto nocivo de esta lipoproteína.

La Lp(a) es una lipoproteína similar a la LDL, pero con algunas modificaciones, que le confieren mayor capacidad de daño vascular. Como explica el presidente de la SEA, el doctor Carlos Guijarro “la lipoproteína (a) se estima que puede causar 5 veces más daño vascular que las LDL. Si el c-LDL se considera colesterol malo, la lipoproteína (a) podría llamarse colesterol 'malísimo', si se me permite la expresión. Normalmente estimamos el c-LDL sin medir la lipoproteína (a), por lo que perdemos una información importante sobre el riesgo atribuible al colesterol circulante y las lipoproteínas que lo transportan”.

En el documento de consenso de la SEA “se revisan en profundidad las evidencias existentes sobre el exceso de riesgo cardiovascular conferido por la Lp(a), y se aportan recomendaciones específicas para el manejo de pacientes que la presentan por parte del clínico”, afirma el doctor Delgado Lista.

El consenso está refrendado por expertos lipidólogos, incluyendo al presidente actual de la SEA, el doctor Carlos Guijarro, al futuro presidente, el doctor José López Miranda y a otros miembros destacados de la Sociedad. En el documento se afirma que “la concentración de Lp(a) (especialmente los niveles muy elevados) tiene una innegable asociación con determinadas complicaciones cardiovasculares, como las derivadas de enfermedad vascular arteriosclerótica o la estenosis aórtica”.

Precisamente por esto, las últimas guías de práctica clínica, y este mismo consenso, indican la necesidad de incluir la Lp(a) en la valoración del riesgo cardiovascular, una de las mayores novedades en este campo desde hace décadas.

Esto supondría que se pida en la primera determinación analítica que se haga para determinar el riesgo cardiovascular de una persona. Además, en algunos grupos de riesgo habría que hacerlo activamente a la mayor brevedad posible, como en los familiares de personas con Lp(a) muy elevada, hipercolesterolemia familiar, o pacientes con enfermedad cardiovascular establecida.

Actualmente se cree que una Lp(a) de bajo riesgo es la que está por debajo de 30 mg/dL, y se considera que existe una zona intermedia, entre 31-50 mg/dL, que es una “zona gris”, donde no se ha evidenciado claramente que haya un riesgo elevado. Pero, a partir de 50 mg/dL, se piensa que el riesgo cardiovascular añadido es proporcional a la concentración, y niveles muy elevados de Lp(a) se consideran de muy alto riesgo. Concentraciones superiores a unos 180 mg/dL llegan a considerarse como de riesgo cardiovascular similar a tener hipercolesterolemia familiar.

Dado que la concentración de Lp(a) está determinada en más del 80% y 90% por la genética, actualmente se piensa que el estilo de vida no la modifica de forma significativa. Sin embargo, eso no significa que no podamos hacer nada para controlar el riesgo y mejorar expectativas de vida.

El doctor Delgado Lista aclara que, aunque “de momento, no disponemos de tratamientos específicos para bajar la Lp(a), si se determina y está elevada, entonces hay que intervenir para hacer disminuir más el colesterol LDL”.

Respecto a los tratamientos farmacólogicos, los actuales medicamentos para controlar el colesterol inciden poco en la Lp(a), y solo los inhibidores de PCSK9, de uso muy restringido para determinados pacientes con enfermedad vascular arteriosclerótica o hipercolesterolemia familiar, pueden llegar a bajarla entre un 15 y un 25%. No obstante, indica el doctor Delgado Lista “se están realizando estudios con otras moléculas que se ha visto que podrían reducir casi en un 80-90% la Lp(a) y que podrían convertirse en un excelente tratamiento en unos dos años”.

Mientras, la alternativa es luchar para disminuir el colesterol LDL, y reducir todos los factores de riesgo cardiovascular con hábitos saludables.

“Conocer el nivel de lipoproteína (a) nos ayuda a definir el riesgo vascular de los pacientes. Los pacientes de alto riesgo vascular asociado a lp(a) también se benefician de ejercicio físico, abstención de tabaco, control de la presión arterial y reduccion del colesterol LDL”, explica el doctor Guijarro, presidente de la SEA.

Aunque por ahora no modifiquemos la lp(a) con ningún tratamiento, sí podemos mejorar el pronóstico de los pacientes controlando un poco mejor el resto de los factores de riesgo vascular.

“Esperamos disponer en los próximos años tratamientos eficaces para reducir la lp(a). Están en marcha varios ensayos clínicos con fármacos que bloquean la fabricación de lp(a) -añade- y la reducen entre el 80 y el 95% que pueden resultar muy útiles en pacientes con lp(a) elevada, pero ninguno ha sido todavía autorizado”.