La red MAPAC llama a Galicia para su causa: «Si el sistema no es capaz de priorizar y racionalizar, se dirigirá a una bancarrota o a una desigualdad»
EL BOTIQUÍN
Cuatro comunidades autónomas trabajan conjuntamente para cuantificar el uso inadecuado de medicaciones en los ingresos hospitalarios, que alcanza una media del más del 23 %
06 oct 2025 . Actualizado a las 05:00 h.«Estamos convencidos de que hay sobreutilización de fármacos. No estamos aquí para explicar por qué existe, sino para intentar reducirla», asegura con contundencia Xavier Bonfil, director del servicio de epidemiología y de salud pública del Hospital Santa Creu i Sant Pau. A su izquierda, está sentada María Teresa Puig, compañera y médico adjunto del servicio de epidemiología clínica y salud pública del centro catalán. Ella es una de las firmantes del estudio Prevalencia de medicaciones y dinámicas de prescripción potencialmente inapropiadas en la hospitalización de pacientes de edad avanzada en España, publicado el pasado año en la revista BMC Geriatrics. Las conclusiones del trabajo son claras, existe un porcentaje entre todos los pacientes de edad avanzada —mayores de sesenta y cinco años— que durante su estancia en el hospital reciben un tratamiento cuyos riesgos podrían superar a sus beneficios. Una norma básica de la farmacología que se incumple, incrementando en ellos riesgo de caídas, de interacciones no deseadas entre medicamentos y, a la postre, también de la mortalidad; por su parte, para el sistema, se traduce en un malgasto de fondos públicos.
Este trabajo es solo el primer escalón, la primera foto fija de un proyecto ambicioso que ha empezado a desarrollarse en dieciséis hospitales de Cataluña, País Vasco, Navarra y Madrid. Pero Bonfil, coordinador de la red MAPAC (Mejora de la Adecuación de la Práctica Asistencial y Clínica), pelea porque esta muestra aumente alcanzando a todo el territorio. Y hace un llamamiento también al servicio gallego de salud. «La iniciativa tiene como finalidad mejorar la adecuación de la práctica asistencial y clínica. Este es el primer trabajo multicéntrico, aunque llevamos doce años trabajando a nivel local. Pero las iniciativas locales no nos permiten compararnos para saber si estamos muy bien, muy mal o regular», explica. De momento, saben que en los hospitales registrados existe una variedad enorme de estas prácticas. Los que menos incurren en ellas, lo hacen en un 10 %; los que más, superan el 42 %. Son 32 puntos de diferencia entre los polos. De media, la prevalencia de medicaciones potencialmente inadecuadas a nivel hospitalario en esta pequeña cohorte nacional fue de algo más del 23 %, un resultado que los investigadores han calificado de «moderado». Puig reconoce que la elección del adjetivo generó debate: «Costó elegir la palabra, pero este no es un problema exclusivo del territorio español. La variabilidad que se da en cualquier país europeo también es enorme. Evidentemente nuestros datos son altos y no deseables, pero si los comparas con estudios similares, el rango se dispara mucho más, con centros que llegaban hasta el 70 %. Este 24 % representaría una posición intermedia».
La foto fija de las PIM
Un 40 % de los adultos españoles mayores de 65 años están polimedicados. Al ampliar diez años esa horquilla, de los 65 hasta los 75 años, el porcentaje de pacientes que utilizan varias medicaciones a diario sube hasta el 90 %. A nadie sorprenderán estas cifras, producto lógico de que cada vez vivamos más, de que convivamos con naturalidad con patologías crónicas. Y a más edad media de la población, más pastillas. Se trata de un grupo nada desdeñable de la población española que se somete a un potencial riesgo.
«La edad tiene un efecto muy claro en los cambios de farmacocinética de los medicamentos, pero también, por ejemplo, el filtrado renal se enlentece, el estreñimiento es mucho más común, etcétera», explica Teresa Puig: «Hay, por tanto, muchos factores que entran en juego». Pero cómo es posible que uno de los pilares más fundamentales de la farmacología, que no es más que la condición sine qua non de que los beneficios superen siempre a los riesgos, se incumpla, en algunos hospitales, hasta en un 40 % de los casos. Lo cierto es que hay letra pequeña: «El tiempo y la edad biológica pueden hacer variar estos márgenes de seguridad. No todos los centros tienen una persona de geriatría al tanto de estos pacientes, con lo cual, es fácil entrar en estas dinámicas si no se hace nada desde la institución para mejorar».
El deseo de cambiar las cosas «nace desde los profesionales de la salud, pero coincide con las preocupaciones de los sistemas sanitarios», detalla Bonfil. Porque aquí convergen los intereses de proveedores y usuarios. «Los ministros, consejeros y gestores saben que el sistema público es incapaz de dar respuesta a las necesidades de salud que son progresivas; a una población más envejecida, con más enfermedades crónicas, y a las innovaciones tecnológicas, ya sean fármacos o pruebas diagnósticas, que no dejan de inundar el mercado. Si el sistema no es capaz de priorizar y de racionalizar, se dirigirá a una bancarrota o a una desigualdad. Esto tiene unas connotaciones políticas y sociales que van mucho más allá del enfoque técnico. El principal problema que tenemos es el de la sobreutilización. Tenemos un exceso de pruebas diagnósticas y de tratamientos que dificultan que se puedan atender todas las necesidades. Los planes de salud intentan buscar remedio a esta situación, pero mientras no llegan, hemos de encontrar mecanismos autónomos para incidir en estos aspectos». El médico, director del servicio del Hospital Santa Creu i Sant Pau, podría haber dicho que hay fármacos y tratamientos que «no paran de comercializarse» o «que no dejan de llegar», sin embargo utiliza el verbo «inundar», a sabiendas de la carga semántica que encierra. «Porque dicen que el progreso es incesante, pero a veces nos llega un progreso que no es tal», y habla de fármacos que aportan poco o nada más que los que ya están disponibles. No se trata, por tanto, de recortar, sino de optimizar: «No es gasto tanto menos, sino gastar mejor. A los profesionales no los mueve salvar al sistema, sino tratar mejor a sus pacientes. Se trata de encontrar un equilibrio entre eficacia, seguridad y costes», cuenta.
En este contexto, donde todos se benefician, cuesta explicarse que esta iniciativa no se haya abordado antes y que solo cuatro comunidades autónomas estén adscritas a la red MAPAC. «Fuera de Cataluña, Madrid, País Vasco y Navarra, ni hemos tenido interlocutores clínicos profesionales ni el interés de las consejerías», explica Xavier, que hace un llamamiento al Sergas para que se sume.
Las medicaciones potencialmente inadecuadas (llamadas PIM por sus siglas en inglés, que se corresponden con potentially inappropriate medications) se asocian con posibles interacciones de riesgo entre fármacos, una menor adherencia a los tratamientos, un mayor riesgo de caídas y con un incremento de la mortalidad.
Los medicamentos peor empleados
Un analgésico como el dexketoprofeno y, a partir de ahí, un desfile de psicofármacos. El estudio encabezado por Teresa Puig recogió 56 medicamentos en su listado de medicaciones potencialmente inadecuadas. De todos ellos, tan solo diez representaron el 90 % del total: el más representado fue el midazolam —un ansiolítico de la familia de las benzodiazepinas—, seguido del ya citado dexketoprofeno; a partir de ahí, por orden de uso, aparecen el diazepam —otra benzodiazepina—, la doxazosina —utilizado para tratar la hipertensión y la hiperplasia prostática benigna—, alprazolam —de nuevo, un ansiolítico—, paroxetina —un antidepresivo—, clonazepam —otra benzodiazepina—, zolpidem —un hipnótico análogo de las benzodiazepinas—, petidina —un analgésico opioide— y, en último lugar, el bromazepam —una vez más, otra benzodiazepina—. «Se puede resumir muy fácil a pesar de la variabilidad de intercentros que encontramos. Vemos que se reducía, básicamente, a temas de benzodiazepinas y tratamientos para el dolor», sumariza Puig.
Ahora bien, significa esta prescripción que, una vez un paciente de edad avanzada atraviesa la puerta del hospital, automáticamente pasará a ser tratado con ansiolíticos y analgésicos. ¿No sería esto interpretable como una señal de que estos pacientes son molestos y se busca que estén tranquilos y no den problemas? Se podría entrar, claro, en el debate de cuánto y cómo se escucha a los pacientes ancianos en la sanidad, pero hacer cargar sobre las espaldas de la atención hospitalaria esta fama sería enfocar el problema con escasas miras y con enormes sesgos. Sí, en los hospitales se dan tranquilizantes a los pacientes, pero igual que en las películas se sigue el rastro del dinero, en la salud hay que seguir el rastro de la receta. ¿Y si ese paciente ya viene con una medicación pautada desde la atención primaria plagada de psicofármacos?, ¿es un ingreso hospitalario —donde son habituales en pacientes de edad avanzada los estados de delirio—, en un ambiente extraño, el mejor momento para cortar de raíz estos tratamientos?
«Cuando comprobamos si estos tratamientos estaban prescritos previamente o no, vimos que había un pool de medicamentos que ya venían desde la atención primaria por lo que, cuando ingresa el paciente, si no interfiere mucho, no se toca». Xavier Bonfil recalca que ya existe bibliografía que centran esta polimedicación desde la atención primaria como uno de los grandes retos a abordar por la especialidad, estudiándose incluso incentivos para que, desde la medicina general, se reduzcan estos excesos de pastillas. «Pero ¿cuál debería ser el papel del hospital a la hora de atender a estos pacientes mayores que van a estar ingresados una, dos o más semanas, pero que, si todo va bien, acabarán volviendo a la atención primaria? El enfoque ideal no se centraría solo en el hospital, sino que sería longitudinal para frenar estas potenciales malas prácticas».
La coordinación con la farmacia hospitalaria
En el estudio de MAPAC, figuran los resultados de los catorce centros estudiados en las cuatro comunidades autónomas que forman parte de la red, pero los investigadores han preferido no desvelar los nombres para proteger el anonimato de cada centro. Lo cierto es que, aunque se registre una prevalencia media de algo más del 20 % en el conjunto de los centros —que los investigadores calificaron de prevalencia «moderada»—, la variabilidad es enorme entre unos y otros. ¿Cómo se explica esta enorme horquilla?
«Todos hemos atendido a unos pacientes parecidos, pero el grado de inadecuación es mucho más alto en algunos centros. Esto quiere decir, que hay hospitales que tienen establecidos mecanismos para reducir esta inadecuación, mientras que otros no los tienen», comenta Bonfil. Y aquí hay diferentes variables que explican estos resultados. La primera que han identificado es la presencia o no de un geriatra entre la plantilla. Otra de las fórmulas exitosas, que el equipo de farmacia hospitalaria juegue un papel fundamental. Es, precisamente el servicio de farmacia, el llamado a articular una solución entre la medicina primaria y la hospitalaria. «Los servicios de farmacia deben ser parte fundamental, formar parte del proceso del alta, ver qué medicaciones deben vigilarse con la primaria para esta continuidad en este proceso de evitar ciertos medicamentos. Este estudio ya da pistas sobre la necesidad de colaboración y la necesidad de aunar el control del paciente: desde su situación previa, pasando por su ingreso y el post. Es importante la relación entre dos estamentos como son la medicina hospitalaria y la primaria».
«Es una foto, nos gustaría saber mucho más», comenta Puig. Pero por muchas limitaciones que, efectivamente, tenga este estudio, si algo queda claro es que la colaboración entre dos gremios diferentes, como son la farmacia y la medicina, mejora la calidad asistencial y clínica. Pero detrás de la fórmula del éxito están las dinámicas del día. ¿Cómo reaccionará un médico que receta un fármaco ante un farmacéutico que le lleva la contraria?, ¿son los egos —que todo ser humano tiene— un obstáculo en el camino? «En algunos de los centros estudiados, se revisan diariamente todas las medicaciones que se prescriben. En algunos se dan recomendaciones, en otros se contactan y en otros, directamente, se prescribe. Y esto es muy importante, porque aunque al principio cueste un poquito, se ve que el paciente que tenía un delirio por estar ingresado, deja de tenerlo», centra Puig para que Xavier termine rematando: «Acaba siendo aceptado como parte del equipo». La labor pedagógica del farmacéutico juega aquí un papel fundamental. No se trata de plantar un no o exigir que cambie, sino establecer recomendaciones que, claramente, hacen mejorar.