Ana Urrutia, geriatra: «La soledad es un factor de riesgo de muchísimas enfermedades: desde la demencia a la depresión»
SALUD MENTAL
La experta explica que hace falta humanizar a los pacientes para transformar la situación complicada del cuidado evitando prácticas como la sujeción
29 jun 2023 . Actualizado a las 16:12 h.La gerontología es el área de conocimiento que guía las actuaciones de una sociedad hacia sus mayores. Lo abarca todo: desde el arquitecto que se dedica a la eliminación de barreras, hasta el biólogo o el psicólogo. La rama médica que se dedica a la gerontología se llama geriatría y esa una especialidad en España, al igual que lo es la cardiología, la neurología o la nefrología. Ahora bien, ¿han visto alguna vez a uno?, ¿saben a qué se dedican? Probablemente no, porque a día de hoy la vejez nos sigue resultando incómoda. Miramos hacia otro lado. Por eso se toleran tratos a las personas mayores que se verían como un auténtico escándalo si fuesen realizados a niños. Algo contra lo que Ana Urrutia, geriatra, se revolvió hace años.
—¿Por qué una persona mayor acaba siendo atendida por un geriatra y su problema no se valora desde el cardiólogo o el neumólogo como se hace con todo el mundo?
—Imagina un anciano que vive solo en un cuarto piso sin ascensor y que tiene problemas de movilidad. Si no puede salir a la calle, come lo que puede; si alguien le ayuda, puede comer una dieta mediterránea. A la hora de evaluar a un paciente frágil hay que tener en cuenta no solamente los aspectos clínicos y biológicos, sino también los psicológicos, porque hay mucho deterioro cognitivo en la edad avanzada. Tienes los aspectos funcionales: si camina, si no camina, si sale solo, si es capaz de comer solo o vestirse; y luego los apoyos sociales. Todo esto lo estudia un geriatra.
—No estamos acostumbrados a que la atención sanitaria tenga toda esta dimensión biopsicosocial. Generalmente nos quedamos en una atención a los síntomas y ya.
—Es cierto que cada vez nos hemos dirigido más a curar y, claro, en geriatría curas poco. La especialidad busca dar calidad de vida a las personas; los pluripatológicos crónicos no se curan. El objetivo es diferente. Es verdad que no estamos acostumbrados a esto, porque lo que pide la sociedad es curación, es tecnología que cure. Esto está muy bien, pero no puede ser el enfoque en las personas mayores. Nos falta centrarnos en la calidad de vida, nos falta humanización. Me encanta abrir el periódico y ver que se está avanzando en la curación del cáncer de páncreas, que tiene tanta mortalidad. Claro que hace falta, pero los que somos clínicos y nos dedicamos a cuidar, tenemos que desarrollar actitudes que se nos han ido escapando con el tiempo, como la humanización o acercarte al paciente. Y esto, la geriatría sí que lo tiene, porque los aspectos humanos son fundamentales.
—¿Cómo mejora la atención de una persona mayor con varias patologías desde el enfoque de la geriatría?
—Sabemos que estabiliza enfermedades. Hay patologías en las que, solo con dar cobertura emocional, con ser empático, con ofrecer apoyo, el cuadro cambia muchísimo. Es ese enfoque el que aportamos. Pero si he oído alguna vez que la psiquiatría es considerada la hermana pobre de la medicina, la geriatría lo es muchísimo más. En Euskadi, donde yo trabajo, empieza a haber algún geriatra en algún hospital, pero no está desarrollada para nada. No se le da el valor que tiene.
—Dirige una fundación llamada Cuidados Dignos. Supongo que se creó entendiendo que no se estaban dando cuidados dignos.
—En la residencia en la que yo trabajo, yo misma sujeté a pacientes a la cama. Lo hice cuando dirigía el centro. Ahora ya no tengo ningún tipo de función en la dirección, pero eso me dio la capacidad de ver los errores que se estaban cometiendo. Yo sujetaba, ponía cinturones, aunque siempre me había chirriado muchísimo. No me gustaba en absoluto, me inventaba cosillas para no ponerlas porque me parecía que era coartar la libertad y que eso no lo querría para mí. Luego he profundizado muchísimo más en el problema. No era solo que yo no lo quisiera o que fuera un tema de libertad y derechos. Es más que eso. Es algo indigno porque se pueden hacer las cosas de otro modo. Todo surgió por la queja de un cliente. Le di una vuelta y me paré a pensar por qué estaba sujetando si realmente no quería. Y el enfoque que me dio la gestión, no tanto el médico, fue clave.
—¿De qué se dio cuenta?
—De que no era un problema clínico, sino de equipos, de cómo abordábamos los cuidados. Desarrollé un modelo para poder cambiar esa realidad. Si trabajábamos de otra manera, si cambiábamos el enfoque, conseguíamos que los pacientes no estuviesen sujetos. Diseñé otra manera de gestionar los procesos y, cuando vi que era exitoso, la saqué fuera. Tuve la oportunidad de poder dar una charla en un congreso para poder enseñarlo y tuve la suerte de que a otro médico le interesó. Me pidió que le enseñase cómo hacerlo y ahí nació la fundación. Me di cuenta de que podía ayudar a otras entidades a hacer lo que yo hice. Pero fue a raíz de darme cuenta de que era un problema de gestión y no clínico del paciente, un problema de abordaje de la enfermedad por parte de los profesionales.
—A la palabra gestión siempre le suele orbitar la palabra dinero.
—A largo plazo, el envejecimiento poblacional nos va a llevar a que haga falta un mayor número de manos. Esto está claro. Vamos a necesitar mayores ratios. Es consustancial al propio desarrollo de la sociedad. Si hubiera más jóvenes, quizás no haría falta, pero la realidad es que cada vez hay más ancianos, que van acompañados de patologías. Nos van a hacer falta más enfermeras, médicos, auxiliares. Más todo. En las residencias y en todos los ámbitos, porque los hospitales están llenos de personas mayores. Dicho esto, creo que como país no hemos hecho el esfuerzo por adaptar los procesos de gestión a las manos que tenemos. Si valorásemos del 0 al 10 la situación de los cuidados en España, puede que estemos en un nivel de ratios de 6, mientras que otros países están en el 10. Pero el esfuerzo que yo pido es que, con nuestros ratios, en ese 6, hagamos las cosas de otra forma.
—Es decir, sin necesidad de más personal.
—Sí, con los ratios que tenemos. Otra cuestión es, ¿deberíamos avanzar a otros ratios? Pienso que sí, hará falta para adaptar el envejecimiento al modelo que queremos, que nos centremos en la humanidad. Y la humanidad requiere de humanos, de manos que acompañen a las personas. El tiempo nos va a conducir a mayores ratios. Pero en este momento, empezar a centrarnos en la persona solamente requiere de cambiar los procesos. Y esto nos conducirá a no sujetar. A partir de ahí, ya nos daremos cuenta de que para profundizar vamos a necesitar más manos. Pero no es que yo pida más personal, creo que tenemos que hacer el esfuerzo por cambiar el enfoque que tenemos de los procesos de cuidado, incluso la arquitectura de algunas instalaciones, y eso, con el tiempo, nos traerá lo demás.
—¿Puede ponerme un ejemplo de ese cambio de enfoque que no requiera más personal?
—¿Cómo enfocamos ahora, tanto desde el punto vista clínico como de gestión, el que una persona se levante a la noche? Al profundizar, ves que muchas de las cosas que pasan en las residencias se producen por la falta de formación. Hasta ahora, si un anciano con una demencia grave se levanta por la noche, lo que se está haciendo es evitar que se levante. Hablamos de una persona que se levanta a las cuatro de la mañana y que, como es deficiente a la hora de caminar, no se levanta bien. Entonces, se le ata. El pensamiento era: no se puede levantar porque por la noche le gente duerme. Pero es que en el mundo de la demencia, esto no es así. El mundo de la demencia es caótico. Funciona a sus ritmos, a sus ciclos. Hay que ordenarlos, pero dándole la mano al paciente, no obligándole. Tú tienes que entrar en su mundo para poco a poco conducirle al tuyo. Ese es el truco, a eso me refiero con la humanización. No pienso en la medicina normal de un adulto que se levanta por la noche, en la que se le da una benzodiazepina y ya está porque el mundo, en general, a la noche duerme. En el mundo de la demencia no.
—¿Qué se debería hacer?
—Habrá que preguntarse por qué se levanta, El cambio es, de entrada, dejar que haga lo que considere, meterse en su mundo, que es totalmente diferente al mío. Una persona mayor se puede levantar por muchas cosas: porque tiene ganas de orinar, porque tiene dolor, porque siempre ha dormido poco o porque ya ha dormido lo suficiente. ¡Es que le han metido en la cama en la residencia a las ocho y media y son las cuatro de la mañana!, ¡ha dormido ocho horas! Ya sé que es un cuerpo mayor, pero se levanta porque ya no tiene sueño. Todo eso hace que yo, lo primero que tenga que hacer, sea no decir «que no se levante», que es lo que podríamos decirle a un adulto con problemas de sueño. No, lo que hay que decir es «que se levante», porque es lo que quiere e ir en contra de lo que quiere no funciona.
—¿Y esto sí funciona?
—Lo que funciona en este mundo caótico es decir: «Yo te acompaño». Se levanta y le creo un entorno seguro. Aplicamos alternativas: camas que sean más bajas, con sensores para que, cuando ponga los pies en el suelo, detecten movimiento y avisen en el timbre al auxiliar. El enfoque cambia por completo. Además, esa persona está empeñada en hacer lo que quiera y si te enrocas en tu postura inamovible le vas a tener que sujetar con un cinturón o, incluso, con un fármaco. Es decir, le obligas. Ese es el enfoque que yo he roto. En la demencia tienes que acompañar. Cuando, como médico, entiendo esto, tengo que pedirle al director que cambie el proceso, tengo que dejarle que enrede por el pasillo de noche. Que el auxiliar, en vez de estar en otro punto poniendo la mesa del comedor, tenga como primera prioridad atender a ese sensor. Dejar todo, si es posible, para atender esa urgencia. Y sí, te encuentras con personas con demencia paseando por el pasillo o molestándote en tus tareas, cosa que no ocurría cuando estaban con los cinturones. Cambia el enfoque, primero cambia el clínico y esto se traduce en un cambio de gestión. El mundo de la salud mental, también proponemos mayor capacidad del paciente, empezando por potenciar el contrato terapéutico, que es algo que no está muy arraigado todavía. Darle capacidad para decir qué quiere y qué no. O que, si lo van a sujetar, previamente hablen con él. Que no sea un proceso que el clínico toma sin autorización; que se respete mucho más su autonomía. Y se ve que, cuando cambias el entorno, la agitación es menor y, en consecuencia, acabas sujetando menos.
—Lo que pasa es que se ha tendido a infantilizar a la persona con demencia bajo la premisa de que «no se entera de nada». ¿Notan mejoría?
—Muchísima. Imagínate el cambio. Estar sujeto provoca que tus capacidades físicas vayan a menos: te puedes ulcerar, te estriñes porque solo caminas cuando los demás te dicen que camines. Está eso frente a que puedan caminar a su aire; cuando quieren, por donde quieren y como quieren. La calidad de vida cambia absolutamente; tanto en la parte física como en la psicológica. Por mucha demencia que tengan, son capaces de interpretar que estar sujeto no es normal. En la demencia se conserva la emocionalidad y un cinturón se ve como algo raro. Sabe que es un elemento que le está provocando algo que a nunca ha sentido, porque esa emoción no la ha vivido hasta entonces. Está claro que no vamos atando a la gente normalmente; yo no estoy acostumbrada a que a me aten. Si con una demencia me ponen un elemento que limita mi libertad de la que yo he dispuesto toda mi vida, pues chirría. Cuando lo sueltas, el cambio es brutal.
—¿Cómo es de común que se sujete a personas mayores en España?
—Es tan común que no se ve. Está totalmente integrado. Coge un grupo de amigos que hayan ido a una residencia o a un hospital y pregúntales. De hecho, hoy en día, es casi más común en los hospitales que en la residencia. Está completamente integrado, forma parte del paisaje ver a los ancianos sentados con el cinturón puesto. Ahora, con movimientos como el nuestro, la gente está más sensibilizada, pero es tan común que no pasa nada.
—Pero en teoría hay unos protocolos.
—Hay protocolos de uso correcto de sujeción. Está muy interiorizado. Otra cosa es que estemos sensibilizando tanto que ya los profesionales estén empezando a cuestionar su uso. La mayor parte de la gente está ya en una zona intermedia, de ir disminuyendo, aunque todavía no saben cómo hacerlo. Para mí lo más importante es admitir que es un problema de gestión, no un problema clínico. Al paciente le tenemos que entender como una persona completa; que sus síntomas, signos y síndromes son los que son. Este tipo de patología molesta, que se levanta, que no entiende, que se cae, forma parte de la geriatría. Pero igual que forman parte del niño otras patologías que puedan ser molestas para el pediatra, pero eso no nos ha conducido a normalizar prácticas indignas. ¿Por qué tiene que ocurrir solo en geriatría? Ese es el gran paso, pero reconociendo que es un tema complicado. Porque es difícil.
—Llevar a una persona mayor a una residencia puede ser un proceso traumático, ¿en qué nos debemos de fijar para identificar este tipo de situaciones?
—Te diría que dentro de las familias hay de todo. Hay algunas que no quieren bajo ningún concepto que se sujete a su familiar. Los centros que están libres de sujeciones no son tantos. Hablamos de unos 300 o 400 en España, que no son muchos para un total de más de 5.000 residencias que hay en todo el país. Llegar a ellas a veces te obliga a tener que cambiar de pueblo y eso no siempre es bueno ni posible. Antes se pensaba que el anciano debía vivir cerca de donde siempre vivió, pero hoy en días las residencias están orientadas a la dependencia. A la persona dependiente lo que le interesa es que su familia esté cerca. Si el hijo vive en Galicia, pero la señora es de Bilbao, es común que se traslade a la persona mayor porque si no no la visita nadie. Esa persona lo que quiere es que la visite su hijo. Es un mal menor vivir en un sitio diferente. Y ocurre que, por muy a favor que tú estés de que no sujeten a tu madre, no siempre encuentras una residencia que no lo haga cerca. Y eso es un problema. Tampoco estamos sensibilizados para exigirlo y, en muchas ocasiones, al entrar al centro, no entiendes que el problema es de gestión y no de la persona. Si el centro te transmite que tu padre se levanta y se cae, no cuestionas qué hace el centro cuando esto pasa. La familia asume que la culpa es de su padre y, en consecuencia, el centro hace lo que tiene que hacer: sujetarle. Pero también hay familias que exigen que se sujete, que no aceptan que a su padre o a su madre les pase absolutamente nada de nada. Esto es real, ya no hablamos de caerse, hablamos de nada en absoluto. ¿Cómo les vas a decir que soltemos la sujeción y que la vida es un riesgo, que es uno de los enfoques que defendemos? Porque es evidente que la vida es un riesgo: todos conducimos un coche, todos caminamos por la calle y se nos puede caer una cornisa en la cabeza, cruzamos calles por donde no deberíamos. La vida es riesgo, pero hay familias que no aceptan eso y creen equivocadamente que, como no se va a caer, no le pasará nada. Lo que no saben es que el número de caídas en personas sujetas es el mismo que en personas no sujetas. Viven en ese paradigma sin darse cuenta de que eso puede conducir a un montón de problemas físicos. Y, por supuesto, obvian la indignidad que supone; no le dan peso a esa indignidad y exigen la sujeción. Y se dan situaciones paradójicas, como que un centro que quiere dejar de sujetar no puede hacerlo porque la familia no le deja.
—Hemos hablado mucho de sintomatología física, pero ¿y la soledad?, ¿es uno de los grandes problemas?
—Sí, lo es, si no el gran problema: la soledad no querida, el aislamiento no deseado. Una persona puede querer estar sola, pero cuando es no deseado es terrible. Esa falta de contacto, el no sentirse querido, porque al final es de lo que estamos hablando, hace polvo. Es un criterio de muchísimas enfermedades, un factor de riesgo. Desde la demencia a la depresión, pasando por enfermedades físicas, anorexias, problemas nutricionales... Todo. Para mí es la pandemia del envejecimiento. Por eso yo abogo por la humanización y por valorizar a la persona; sea niño, adulto o un mayor. Son personas y como tal los tenemos que tratar. Se sienten solos, se sienten angustiados y creo que es un gravísimo problema que ya estamos padeciendo, pero que puede incrementarse. La sociedad se ha vuelto muy individualista. Y es verdad que el cuidado se está complicando muchísimo.
—¿Por qué se ha complicado?
—Antes cuidabas a la persona mayor unos años, pero es que ahora puedes cuidarle veinte años, hipotecando tu vida. Tiene que haber un equilibrio. No abogo porque por cuidar haya que hipotecar las vidas del resto; señores de noventa y tantos años cuidados por personas de sesenta y cinco o setenta. Esa hija o hijo es mayor y necesita desarrollar su vida. Es una hipoteca. Creo que tiene que haber un equilibrio. Creo que, en mi sector, las residencias estamos siendo demasiado vilipendiadas. Es un sector que está evolucionando muchísimo. Es este sector el que se está moviendo para no sujetar. Hay otros campos, como los hospitales o la psiquiatría, que se están moviendo porque nosotros nos estamos moviendo. Sin embargo somos muy vilipendiados, algo absurdo con un servicio que hace tanta falta. Porque hacemos falta. Hay patologías que no se pueden cuidar debidamente en el domicilio, porque hace falta mucha sabiduría para cuidar. La demencia es muy complicada, sobre todo cuando viene con trastorno en el comportamiento.