José Mazaira, psiquiatra infanto-juvenil: «En cada clase, hay algún niño que padece TDAH»

Hasta el año 2021, los psiquiatras infanto-juveniles vivían una situación similar a la que a día de hoy siguen viviendo algunas especialidades no reconocidas oficialmente en España. Por ejemplo, pese al nivel de excelencia y reconocimiento con el que cuentan algunos genetistas —para ejemplo, el de Ángel Carracedo—, no existe una especialidad como tal. Era lo que les pasaba a estos especialistas de la psiquiatría hasta el verano de hace un par de años. No es que no existiesen, porque estar estaban, como reivindica José Mazaira, jefe del servicio del Complexo Hospitalario Universitario de Santiago. «Que se creara ahora la especialidad de psiquiatría infanto-juvenil, no quiere decir que no existiese. Siempre la hubo, lo que pasa es que era una sección que dependía de psiquiatría». Si tardó tanto en aparecer fue por cuestiones que dependían más de lo político que de lo clínico, una batalla sobre a quién debía pertenecer la atribución: si a pediatría o a psiquiatría. Sea como fuere, ya está aquí. Se hacía necesaria teniendo en cuenta que muchos trastornos de la esfera psiquiátrica comienzan a manifestarse en la primera infancia.

—Uno podría pensar que los problemas psiquiátricos tienen que ver más con el existencialismo del mundo adulto, ¿cómo se trabaja en psiquiatría con niños?

—Atendiendo a su frecuencia, uno entiende su importancia. La frecuencia de problemas psíquicos en niños y en adolescentes es la misma que en el mundo adulto. Alrededor de entre un 10 y un 20 % de los niños y jóvenes en todo el mundo padecen algún trastorno mental; un porcentaje que dependerá de lo laxos que sean los criterios. Pero no solo eso, sino que la gran mayoría de los trastornos psiquiátricos de los adultos comienzan durante la infancia. 

—Hablamos de entre un 10 y un 20 % de incidencia de problemas psiquiátricos en general, ¿pero son las mismas patologías? Pensando en una depresión, generalmente, la asociamos al mundo adulto; a problemas de relaciones, de duelos, sociales o económicos que no suelen padecer los niños.

—Claro que la prevalencia de los distintos trastornos varían según la edad. Pero en concreto la depresión existe desde la infancia. En la adolescencia, la depresión es un trastorno frecuente que padecen alrededor de un 4 o un 5 % de los jóvenes. 

—Lo digo porque tradicionalmente se nos han repetido frases machaconas como que los niños deben ser felices porque es «el mejor momento de la vida».

—A mí eso ya me suena muy antiguo. Pero sí, hace tiempo se pensaba que los niños tenían pocos problemas psíquicos y que estos problemas desaparecían con el tiempo. Desde esas ideas, toda la investigación que hay hasta la fecha se empeña en demostrar que ninguna de las dos premisas son ciertas. Para empezar, los problemas psíquicos de los niños son frecuentes. Y, además, muchos de ellos no desaparecen, sino que se prolongan a la adolescencia y a la edad adulta. Por ejemplo, los trastornos psíquicos más frecuentes en la infancia son los trastornos de conducta, el TDAH y los trastornos de ansiedad. Pues el trastorno de conducta tiene una muy alta continuidad en la edad adulta; también tiene bastante continuidad el TDAH. Pero no solo los problemas externalizados de comportamiento, sino también los trastornos de ansiedad tienen una alta continuidad. O sea, que ni son poco frecuentes ni desaparecen con el tiempo. Todo lo contrario.

—¿Cuánto influye el contexto?, ¿hay familias perfectamente funcionales en las que también se presentan estos problemas?

—Lo que piensa mayoritariamente la comunidad científica es que para la grandísima parte de los trastornos psiquiátricos infantiles no suele haber una única causa, sino que suele haber una combinación de factores. Algunos que predisponen a la aparición de un trastorno, otros que los desencadenan y otros que los mantienen. Además de que hay factores protectores. Pero dentro de esos factores de riesgo para la aparición de psicopatologías interaccionan entre sí los factores biológicos, incluyendo los genéticos, y los factores ambientales. ¿Cuánto? Depende del tipo de trastorno. Por ejemplo, los trastornos de conducta suelen estar más mediados familiar y socialmente. Sin embargo, los trastornos del espectro autista, el TDAH o el trastorno bipolar tienen una mayor influencia genética. Pero tanto los factores genéticos como ambientales interaccionan entre sí y acaban por determinar un mayor riesgo de presentar un problema.

—La especialidad de Psiquiatría Infantil se incorporó al catálogo de la Sanidad Pública en el año 2021. Teniendo en cuenta lo que dice, que muchos trastornos empiezan en la infancia y luego tienen continuidad, ¿se notará en unos años un descenso de pacientes adultos?

—Pensar en vaciar las alas de psiquiatría me parece que es ser demasiado optimista, pero sí mejorar el pronóstico y en algunos casos favorecer el reestablecimiento de problemas. España ha sido de los últimos países europeos en crear la especialidad. Creo que los últimos fuimos Bulgaria, Albania y nosotros. Es una especialidad común en Europa desde hace mucho tiempo.  

—A día de hoy seguimos mirando con cierto recelo a los psicofármacos, ¿cómo reaccionan unos padres a los que se les dice que hay que medicar a su hijo?

—Pues mira, el empleo de los psicofármacos en psiquiatría infantil es un arma terapéutica más. Lo que quiero decir es que no se utilizan psicofármacos para todos los problemas infantiles. Para algunos problemas de la infancia, los psicofármacos no son efectivos. Por ejemplo, para el trastorno de conducta simple, que tiene que ver con condicionantes ambientales o sociales, este tipo de fármacos no funcionan. Los tratamientos que hay que hacer aquí son de tipo psicoterapéutico, de control ambiental o tratamientos familiares. O la anorexia nerviosa, se sabe que no hay ningún medicamento hasta la fecha que cambie el pronóstico de la enfermedad, el tratamiento es fundamentalmente psicoterapéutico. En el otro extremo, hay trastornos que no se resuelven sin el empleo de medicación como el trastorno bipolar, la esquizofrenia; digamos, los trastornos más graves. No siempre se utiliza medicación. A la mayor parte de los padres no nos gusta utilizar fármacos para problemas psíquicos con nuestros hijos. Lo que hacemos habitualmente, cuando detectamos determinado problema, es plantear las distintas opciones de tratamiento. Y dentro de estas posibilidades se recomiendan más unas u otras, por lo que con los propios padres, incluso con el paciente si este es un poco mayor, decidimos el tratamiento a utilizar.

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—La mayoría de edad sanitaria se fija en los dieciséis años, ¿utilizan el contrato terapéutico?

—Sí, por lo menos nosotros lo hacemos regularmente. Ten en cuenta que el tratamiento de los distintos trastornos se guían, en parte, por la edad y la gravedad. Pensemos en la depresión, ¿qué tratamiento tiene? En una depresión que es leve nunca está indicado en niños y jóvenes el tratamiento farmacológico. Nunca si la depresión es leve. Si la depresión es moderada entran más factores, como la edad del niño. Si el niño es pequeño, se prefieren inicialmente los enfoques psicoterapéuticos. Pero en depresiones graves y muy graves con alto riesgo de suicido, lo que se recomienda es combinar el tratamiento psicológico con el farmacológico. O sea, que no hay único tratamiento para una cosa, sino que depende de muchas cosas como la gravedad del problema. 

—Veo que tienen muy en cuenta la psicoterapia. Sin embargo, luego en la población se suele pensar en un psiquiatra como «algo parecido a un psicólogo, pero que prescribe medicación». ¿Coincide?

—Creo que hay una cierta diferencia con respecto a los adultos porque los psiquiatras que trabajamos en infanto-juvenil estamos muy habituados desde hace mucho tiempo en los tratamientos psicoterapéuticos. Hay una larga tradición en esto. Nosotros hacemos tratamientos familiares, entrenamiento de padres para trabajar con los trastornos de conducta, hacemos programas de tratamientos psicológicos. Los hacemos nosotros, los psiquiatras, junto con los psicólogos. Es cierto que el psicólogo no prescribe medicación y nosotros, en el caso de que un trastorno, por su severidad, lo aconseje, lo podemos utilizar y lo planteamos con cierta frecuencia a padres y pacientes.

—¿Diría que están más familiarizados con la psicoterapia los psiquiatras infanto-juveniles que la psiquiatría adulta?

—Sí. Sin duda. Estamos más habituados a utilizarla.

—¿Qué tal reaccionan los niños a la medicación?, ¿hay diferencias con respecto a los adultos?

—Pues muy bien, normalmente, la verdad. Por ejemplo, los ISRS (Inhibidores Selectivos de la Recaptación de la Serotonina, comúnmente denominados antidepresivos), nosotros a veces comentamos que tenemos la percepción de que es frecuente que los toleren mejor que los adultos. Nosotros no utilizamos medicaciones en la práctica clínica habitual fuera de casos extremos que supongan el tener efectos adversos importantes en nuestros pacientes.

—¿Los niños también padecen depresiones farmacorresistentes?

—Sí, claro que sí.

—¿Y ante estos casos también se utiliza terapia electro-convulsiva como con los adultos?

—No. Nosotros desde luego no. Cuando haces una revisión de toda la literatura, en casi ningún sitio aprueban la utilización de terapia electro-convulsiva para la depresión en menores de 16 años, aunque sí hay algunos sitios más especializados donde sí lo hacen. Leí hace no mucho en un artículo que en Cataluña presentaban una serie de pacientes con depresiones superresistentes a todo en los que sí se utilizó. Pero nosotros nunca la hemos utilizado.

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—Antes comentaba que el TDAH es uno de los trastornos más frecuentes en la infancia. Mucha gente lo está descubriendo ahora y son muchos los que reconocen síntomas en ellos. ¿Puede ser esto así?, ¿personas que pasaban desapercibidas hace años y que no fueron diagnosticadas?

—Hay varias cosas. El TDAH es un trastorno frecuente, de los más frecuentes. Las estimaciones varían según el tipo de estudios, pero podemos considerar una prevalencia de alrededor del 3 o 4 % de la población general. En cada clase, hay algún niño que padece TDAH. Pero por otro lado, muchos de los síntomas que están presentes en el TDAH son rasgos o características que pueden estar presentes en personas que no padecen el trastorno. Por ejemplo, la inquietud y las dificultades de atención son dos de los síntomas del TDAH. Pero hay personas que son inquietas o desatentas que no padecen un TDAH. Para padecer un TDAh no solamente tienes que padecer los síntomas de inquietud, falta de atención o impulsividad, sino que se exigen varias cosas más. Para empezar, tienen que haber comenzado durante la primera infancia, ya que se trata de un trastorno del neurodesarrollo. Si tú durante la primera infancia no tenías ninguno de estos síntomas y te aparecen cuando tienes 30 años no es un TDAH. Será otra cosa, pero no es un TDAH. Además de aparecer pronto tienen que ser de una intensidad tal que sean claramente desadaptativos con respecto a la norma de la población general. O sea, no todo niño inquieto y desatento es un TDAH. La gente que es un TDAH destaca mucho en eso. Y para poder diagnosticarlo con estos síntomas de los que hablamos, tienen que producir una dificultad tan grande que interfiera de manera considerable en la vida de la persona. Si esto no pasa, tampoco puedes diagnosticar un TDAH por muy desatento que sea. Esto se entiende muy bien si llevamos el ejemplo al trastorno obsesivo: si yo antes de salir del despacho coloco la libreta en un ángulo de 90 grados, encima pongo el calendario en un ángulo de 20, los alineo perfectamente y los pongo a dos centímetros de la mesa antes de irme, es una manía. Nada más. Pero si yo por hacer todas estas cosas no consigo llegar a casa a comer o a dormir, eso sí es un trastorno obsesivo-compulsivo. El grado de repercusión funcional de los síntomas es lo que permite a veces un diagnóstico o no.

—Lo que marca un diagnóstico es esa parte desadaptativa, ¿pero no puede haber ciertos grados?, ¿personalidades que tiendan a esto?

—Sí, pero hacer un diagnóstico exige que haya unos síntomas, con unas características asociadas y que produzca una interferencia funcional en forma de malestar o dificultades en tu vida que sean significativas. Cuando se empezaron a hacer estudios en niños, y como siempre empezaron los americanos, se gastaron millones de dólares en entrevistar a casi todos los niños que había en Puerto Rico. Con las entrevistas y en base a unas escalas, le salió que el 80 o el 85 % de los niños de la isla padecían algún trastorno mental y se dieron cuenta de que algo fallaba. Esto representa esa expresión vulgar de la gente que dice «todo el mundo tiene algo». Si a ti te preguntan si alguna vez has estado triste, si alguna vez te ha dolido algo, pues casi todo el mundo ha tenido algo, pero eso no justifica hacer un diagnóstico. A raíz de eso, fue cuando se introdujeron en las clasificaciones los criterios de impacto.Todo el mundo se pone nervioso alguna vez en su vida, pero eso no quiere decir que el 100 % de las personas tengan un trastorno de ansiedad. 

—¿Este criterio sobre lo «desadaptativo» no puede generar complicaciones? Por ejemplo, la anorexia nerviosa no es desadaptativa hasta que aparece la desnutrición, ¿pero no hay el día antes de la desnutrición una conducta de anorexia?

—Solo se puede diagnosticar la anorexia cuando ya aparece la desnutrición. Antes ves unos síntomas, pero fíjate que es una cosa gradual que cuando se le pregunta a los niños en el instituto, la mayoría de las adolescentes, más de la mitad, en algún momento hacen dietas. Hacer dieta es habitual en la adolescencia. Un porcentaje muy importante hacen dietas crónicas, largas e intensas, pero de esas personas solo un porcentaje más pequeño desarrollan una anorexia nerviosa. ¿Qué influye ahí? Influyen aspectos genéticos, de personalidad, de afrontamiento de situaciones. Entonces, ¿las personas que siguen una dieta y están empezando tienen anorexia? No. Para tener anorexia tienes que cumplir con unos criterios clínicos que implican una desnutrición y unos efectos físicos determinados. Mientras no llegas ahí, no padeces anorexia. 

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—¿Pero no se vigila a casos sospechosos?, ¿no existe la posibilidad de ser más proactivo que reactivo?

—Se hace. Muchas veces recibimos en consulta a adolescentes que tienen dificultades alimenticias menores que valoramos y seguimos durante una temporada. Así como la anorexia nerviosa plenamente establecida, con todos los criterios, tiene una prevalencia de alrededor del 1 %, los síndromes parciales, los que tienen algunos síntomas pero no cumplen todos los criterios, te puedes imaginar que es el 10 % de la población. Es mucho más frecuente. 

—Se supone que, de los noventa a esta parte, hemos aprendido a aceptar los cuerpos. Sin embargo la prevalencia de la anorexia crece. ¿Qué pasa?

—Está aumentando la prevalencia. No hemos cambiado ningún canon, seguimos con lo mismo, las chicas siguen con lo mismo, las modelos siguen siendo igual, el cuerpo perfecto sigue siendo el mismo y seguimos con el gimnasio permanente. Yo no creo que haya cambiado. La anorexia es un trastorno que, respecto a sus causas, a su etiología, lo único que se sabe seguro, es que no tiene una causa única. Influyen factores genéticos, influye la forma de ser de cada uno, porque aquellas personas que son tenaces, perseverantes o rígidas, es más probable que acaben desarrollando una anorexia. Y por supuesto influyen factores culturales y ambientales, sin ninguna duda.

—¿Qué tal van de manos?

—Hace falta más gente, porque el ritmo de aumento de consultas a lo largo de los últimos años ha sido increíblemente grande. Ya antes de la pandemia, en los dos o tres años anteriores, veníamos viendo un aumento de la demanda de atenciones, pero a raíz de la pandemia se ha disparado, doblando lo que teníamos antes. 

—Peticiones que entiendo vienen derivadas desde la Atención Primaria, ¿es porque vamos más al médico o porque estamos peor?

—Vamos más, sí. Antes no era habitual oír a alguien hablar de que llevara a su hijo al psicólogo o al psiquiatra, se comentaba con cierta prudencia, con cierta clandestinidad. Hoy vas en el bus y escuchas a alguien decir que viene con su hijo del psicólogo o del psiquiatra, eso sí que he observado que ha habido un cambio importante. Tiene que ver con muchos factores. Por ejemplo, cada vez hay más gente inmigrante que procede de países donde acudir al psiquiatra es algo de lo más habitual. También influyen los aspectos culturales.

—Y aparte de lo cultural, ¿cada vez estamos peor?

—No es fácil establecer conclusiones seguras porque los estudios de diferentes épocas tienen distintas metodologías, por lo que no es fácil llegar a conclusiones. Pero parece que lo que está aumentando en personas jóvenes son los problemas de conducta, los consumos de sustancias, los cuadros de tipo depresivo y autolesiones y probablemente los trastornos de la alimentación. No aumenta la ansiedad, la esquizofrenia, el trastorno bipolar o el TOC, que siguen en niveles similares. 

—Pues llama la atención que crezcan los trastornos que quizás dependan menos de la biología y más de la existencia, si me permite la expresión.

—Sí, pero el acceso de la gente joven a las sustancias psicotrópicas también es mucho mayor que antes. Está mucho más difundido.

—Llaman la atención los altos consumos de sustancias, da la sensación de que los jóvenes cada vez fuman menos.

—Las encuestas de salud que se hacen a nivel nacional hablan de que el consumo de tabaco sigue siendo frecuente entre los adolescentes; el consumo de cannabis es frecuente entre los adolescentes, entre el 25 y el 30 % lo consumen, que son cifras importantes; y el alcohol claro. Por lo tanto no debería haber demasiado triunfalismo.

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