Cristóbal Morales, sobre el nuevo fármaco para tratar la obesidad: «Aumenta la saciedad y disminuye el apetito»

A partir del 1 de mayo, España contará con un nuevo medicamento para el tratamiento de la obesidad, Wegovy, de la farmacéutica Novo Nordisk, que comparte principio activo, la semaglutida, con el famoso Ozempic. Cristóbal Morales, vocal de la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (Seedo) y uno de los principales investigadores de este fármaco en el país, lo celebra con un tímido «por fin». «Hemos tardado más de lo que nos hubiese gustado en tenerlo», añade. El endocrinólogo describe la situación por la que atraviesa la enfermedad como una primavera farmacológica. No solo es cuestión de lo que está llegando, sino de lo que llegará en un futuro

—Hasta la comercialización de Wegovy en España, ¿con qué tratamiento contaban?

—Realmente, no es que contásemos con un tratamiento, sino con una visión anticuada y estigmatizada de una enfermedad como la obesidad. De ahí nació la Guía Giro, con la que queríamos darle, mediante mucha ciencia y empatía, soluciones desde la prevención, diagnóstico y tratamiento correcto a estas personas que llevan toda su vida luchando contra esta enfermedad. Antes de Wegovy, disponíamos de otro GLP-1 diario, liraglutida 3,0 mg, con pérdidas de peso mantenidas en el tiempo de entre un 8 y 10 %. Estaba aprobado para pacientes con sobrepeso con Índice de Masa Corporal (IMC) 27 asociado a comorbilidades o con IMC mayor de 30. Somos el 11.º país en el mundo, y el 7.º en Europa, que por fin —y lo digo así porque hemos tardado más de lo que nos hubiese gustado—, dispondremos de nuevas soluciones. Este será el primero de muchos. Pero hay que recordar que son terapias que van a acompañar a hábitos de vida saludable. Es un concepto de salud, no se va buscando perder peso, sino mantener tu mejor peso saludable siempre acompañado de estilo de vida. Para eso tendremos semaglutida, que será en dosis crecientes, lo que nos permite personalizarlo. En los ensayos clínicos que hemos realizado en España, se ha demostrado una pérdida de peso superior al 16 % y también ha demostrado, en el estudio Select, una disminución de eventos cardiovasculares en pacientes sin diabetes y con enfermedad cardiovascular establecida. 

—¿Durante cuánto tiempo se ha administrado el medicamento en los ensayos realizados?

—El más largo, el STEP 5, es de dos años. Y el estudio Select duró más de cuatro años, aunque es de seguridad cardiovascular. La misma molécula la conocemos bien en diabetes, tenemos más experiencia en vida real a largo plazo, porque salió en el 2019 y ya llevamos cinco años utilizándola. Pero la clave del éxito es saber utilizarlos, acompañando al paciente, con estilos de vida saludables y por equipos expertos. Son personas que, en contra de lo que suele pensar la gente, no van buscando un fármaco milagro, sino que han luchado toda su vida por mantenerse con un peso de vida saludable, y no les resulta fácil por su genética, sus factores hormonales, psicológicos y ambientales. Es algo muy complejo y, si bien este tipo de medicamentos no son la solución a la obesidad, sí podrán ayudar a muchas personas de la mano de la ciencia. 

—¿Cómo funciona la semaglutida?

—Es un péptido intestinal, que de manera natural dura solo dos o tres minutos. En estos medicamentos, se hace una modificación para que dure una semana. El efecto principal en obesidad es sobre el sistema nervioso central, sobre el hipotálamo, sobre el centro de la saciedad y el apetito, de forma que aumenta la primera y disminuye el segundo. También afecta, a nivel cerebral, al hambre hedónica. Muchas veces, buscamos la recompensa de la comida, la liberación de dopamina con ese producto ultraprocesado, pues está diseñado para hackearnos el metabolismo y nos hace adictos a ellos. Ahí también actúa. Y lo hace, a su vez, sobre el hambre intestinal, disminuyendo el picoteo entre comidas. Son muchos años de investigación, de uso. España es el primer país europeo en ensayos clínicos y por eso nos sentíamos poco contentos cuando hemos sido el séptimo en salir, porque sabemos los beneficios que aporta, el salto que hay hacia que sea un tratamiento semanal y conocemos los resultados que podemos tener en el paciente. 

—¿Por qué ha tardado tanto en llegar?

—En el 2023, los GLP-1 fueron portada de la revista Science como innovación científica del año. Ha habido un gran problema de desabastecimiento a nivel global. Las fábricas, pese a incrementar su producción, no han sido capaces de dar respuesta al mercado. El tener un lanzamiento previo en Estados Unidos con tanto éxito ha hecho que otros países se retrasen. Y luego, ya hay problemas regulatorios intrínsecos en España que no nos permiten ser los primeros en Europa en tener fármacos innovadores. 

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—Hasta ahora, la semaglutida solo estaba comercializada bajo el nombre de Ozempic para el tratamiento de la diabetes. ¿Por qué generó ese furor?

—Hoy en día, ha habido una revolución comunicativa. Antes, siempre era el médico quien aconsejaba el medicamento; TikTok e Instagram lo han cambiado todo, por eso habría que regular las recomendaciones de influencer en salud. Todo esto ha hecho que los fármacos sean muy populares. Nunca uno ha tenido tanto foco mediático, tanta prensa rosa como puede este grupo farmacológico. Además, está mal entendido, porque no se pueden poner en una clínica estética, ni en un gimnasio, ni comprarlo en un mercado negro. Necesitan un seguimiento médico. Fuera de unidades especializadas de obesidad no se obtienen los beneficios que se merece. 

—¿De qué manera obesidad y diabetes comparten el camino para que un mismo principio activo sea efectivo en ambos?

—Pienso que la historia la hemos contado mal, porque con una visión más amplia, vemos que la obesidad y la diabetes empiezan en el vientre materno, de ahí la importancia de la prevención. La obesidad, ese exceso de grasa , llevará a una resistencia a la insulina y hará que, con el tiempo, se desarrollen complicaciones metabólicas, de la cual, la más frecuente es la diabetes tipo 2. Por lo tanto, obesidad, resistencia a la insulina, síndrome metabólico y diabetes tipo 2 son el mismo camino. El que podamos tratar al paciente antes es esencial; cuanto más precoz sea el tratamiento, mejor. Así evitaremos la aparición de diabetes tipo 2. La obesidad es la antesala de más de 200 complicaciones. 

—¿En qué se diferencia la semaglutida de la liraglutida, comercializada con el nombre de Saxenda?

—Liraglutida es otro principio activo que dura 24 horas, y ya se aprobó hace siete años para el tratamiento de la obesidad. Es una vez al día y hay una pérdida de peso media de un 8 %. Wegovy es semaglutida, es semanal, es más potente porque se observa una pérdida de peso, a dosis máximas, de hasta el 16 % y tiene un estudio de seguridad cardiovascular en no diabéticos como es el Select. En base a lo que he visto con mis pacientes, se adapta mejor a la vida, tiene una escalada de dosis y en función de cada persona utilizarás una diferente. Es un salto en la experiencia del paciente y del resultado. 

—También se habla de otro nombre, Mounjaro, de la farmacéutica Lilly. 

—La historia es igual. Ha salido en otros países. Siempre primero en Estados Unidos, aunque también está en Dubái. Aquí estamos hablando de un nuevo grupo farmacológico porque entramos en la era de los agonistas, ya no tenemos un solo GLP 1, sino que actúa sobre GIP y sobre GLP 1. Es un doble mecanismo, por lo tanto, hay sinergia. En obesidad se ha visto pérdidas de peso de hasta el 20 %. Parece que sería más potente. Lo que tenemos claro es que cuanto más arsenal terapéutico tengamos, mejor. Así podremos hacer un tratamiento más personalizado en función de cada paciente. La competencia en ciencia siempre es buena porque significa que todo avanza más. Estamos muy contentos con esta nueva primavera farmacológica, porque estos son solo los primeros. No olvidemos que vienen los triagonistas, mezcla de GIP, GLP 1 y amilina; GLP 1, GIP y glucagón; o GLP 1 y glucagón. Esto hará que tengamos un tratamiento muy personalizado, ya que no hablamos de obesidad, sino que hablamos de obesidades.

—En cada persona es diferente, ¿no?

—Sí, tiene distintas causas y componentes. En función de un diagnóstico de precisión, pondremos el acompañamiento, que siempre es estilo de vida, y para quien lo necesite, el tratamiento farmacológico, tratamiento endoscópico o, incluso, cirugía. Sin embargo, la clave de estos fármacos es hacer una actuación precoz para no acabar en el fracaso de la cirugía bariátrica. 

—¿Es el último paso de todos?

—Sí, se debe hacer prevención y más prevención desde los colegios antes de que sea tarde, incorporando hábitos de vida saludable y políticas de vida saludable. Una cosa muy buena del lanzamiento de estos nuevos fármacos es que se va a hablar mucho de obesidad, y es la oportunidad de hacerlo con ciencia, con empatía y sin gordofobia. No olvidemos que estos pacientes llevan toda su vida con esta enfermedad, nadie elige tenerla, sino que la obesidad te elige a ti. Creo que muchas veces les hemos dado la espalda. 

—Precisamente, ¿cuáles son sus causas? Muchos siguen hablando de que la culpa está en el comer. 

—En la obesidad hay un gran componente genético; de hecho, se ve una gran agrupación familiar. Luego también influye mucho la epigenética, que es que desde el vientre materno, unos genes se expresen más o menos; hay también muchos factores hormonales, inflamatorios, psicológicos, sociales —a veces el código postal influye más que tu código genético—; factores de sedentarismo, de mala alimentación, de alteraciones del sueño. Son tantas las causas que en cada persona será diferente. Por eso, hay que saber que la obesidad es compleja y con múltiples causas. El principal abordaje debería ser un Plan Nacional de Obesidad para potenciar los hábitos de vida saludables.

—¿De dónde viene el componente genético?

—Lógicamente, nuestros genes, nuestros adipocitos (tejido graso) salvaron a la especie humana de la extinción en la última glaciación. Tener un tejido adiposo y un metabolismo muy ahorrador era una ventaja evolutiva. Sin embargo, este tejido graso, en la última generación y en un entorno obesogénico, hace que seamos una inadaptación evolutiva a esta nueva sociedad que nos ha tocado vivir, con más estrés, más ultraprocesados y más inactividad física; provoca que tengamos tendencia a engordar con la edad y con el tiempo. La prueba de ello son las cifras de obesidad en España y en el mundo que se van incrementando. Somos inadaptaciones evolutivas a una sociedad que ha cambiado mucho y que sigue teniendo genes ahorradores. 

—¿Qué ha hecho que ahora se tenga tanto interés por y para la obesidad?

—Como investigador, y con 150 ensayos clínicos, creo que, cuando antes solo teníamos la cirugía, llegábamos tarde, era una patología para la que no teníamos solución. Pero de repente, cuando ensayo tras ensayo se ha ido demostrando estos beneficios y resultados, es fácil que los especialistas en obesidad tengan más interés. Ahora tenemos una enfermedad que se puede tratar con un programa de seguimiento eficaz y mantenido en el tiempo. Sin olvidar el interés de que es una patología muy frecuente. 

—¿Por qué la semaglutida produce un efecto positivo en la salud cardiovascular?

—Semaglutida ya había demostrado en diabetes tipo 2. Con el estudio Select, nos preguntamos: «¿Obtendríamos un beneficio cardiovascular en personas no diabéticas si damos el fármaco con obesidad?». Así fue. Observamos una disminución de un 20 % en eventos cardiovasculares mayores a cuatro años. Estos se denominan como MACE, por sus siglas en inglés, que son una mezcla de ictus, infarto no mortal y de mortalidad cardiovascular. Muchas veces, el paciente te dice: «Ojalá tener diabetes para que sea financiado el fármaco». La solución a la obesidad no va a ser ningún GLP 1, pero sí que es cierto que una persona con obesidad, con un infarto previo, metabólicamente no sana, con problemas mecánicos, con muchas complicaciones de esta enfermedad, debería tener, en el futuro, un fármaco que pudiese estar financiado. Que el paciente no te tuviese que decir que ojalá tuviese diabetes. 

—El precio de estos fármacos, solo financiados en caso de diabetes, no pasa desapercibido. 

—Crea un dilema ético en el sentido de que habrá personas que puedan permitirse acceder a la medicación y otras que no. En base a mi experiencia en la consulta, te digo que la mayoría son de clase media, que ponen un esfuerzo económico importante mantenido en el tiempo. Y al final, están haciendo prevención, porque no desarrollarán diabetes, pero lo está pagando de su bolsillo. Existe una brecha social importante de acceso a este tipo de fármacos, que esperamos que, conforme pasa el tiempo, sean productos más accesibles y podamos luchar contra las desigualdades sociales de la obesidad. En sí, la enfermedad tiene muchos gradientes socioeconómicos. 

—¿Quién puede acceder a Wegovy y cómo se solicita este medicamento?

—Todavía no tenemos esa información, pero entiendo que se podrá prescribir por parte de cualquier médico en España. Pero la clave no está en prescribir, sino que hay que titular la dosis y acompañar. No es un fármaco que pongas y te olvides. No es el fármaco en sí, sino que se debe acompañar de un nutricionista, psicólogo si es necesario, por un profesional de la actividad física o un endocrino. No solo es cuestión de iniciar un tratamiento solo, sino que hay que ir subiendo la dosis, acompañamiento y manejo de efectos secundarios. Un uso como el que hemos visto en otros países, de que se receta por internet y el paciente lo compre, es desaconsejable desde mi punto de vista. 

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—¿La comunidad médica está preocupada por si volviese a vivirse un mal uso? 

—Sí, tenemos preocupación por el uso de una mano no experta, como ha pasado con Ozempic. Esto no es un fármaco para utilizar en un centro estético, para un gimnasio o para conseguirlo por el mercado negro. A veces, cuando buceas en internet, da miedo la cantidad de fármacos que puedes conseguir. Los que disponemos son seguros y eficaces, pero necesitan equipos expertos en obesidad que sepan hacerlo bien. En los ensayos clínicos veíamos a los pacientes cada mes desde equipos multidisciplinares. Nos da auténtico miedo que ocurra lo que hemos visto en otros países, de que haya popularización, prescripción por internet o un uso estético y frívolo. No debe ser así. Estamos hablando de una patología, de gente con complicaciones, de personas que lo han pasado mal y que han sufrido estigma. No podríamos desabastecer a quienes lo necesitan por ese uso fuera de la ficha técnica.  

—¿Por qué no lo cubre la Seguridad Social?

—Hay otros países en los que sí se cubre, como es Inglaterra, que lo hace dentro de unidades especializadas de obesidad, de ámbitos hospitalarios y con unos criterios. Entiendo que la administración tenga respeto cuando es una enfermedad tan prevalente, pero estamos en continua transformación y tenemos que poner sobre la mesa la posibilidad de que esa intervención temprana adolescente, o de personas de alto riesgo con enfermedad cardiovascular, puede ayudar. En la sociedad hay mucha gordofobia, y lo que sabemos es que uno no elige ser obeso. Es decir, hay una parte de responsabilidad pero hay muchos otros componentes. No todo el mundo tiene una fuerza de voluntad espartana cuando genéticamente está predeterminada, tiene un metabolismo ahorrador y es mucho más complejo que eso.

—En más de una ocasión, desde la Seedo, han dicho que es una enfermedad con estigma. 

—Sí, incluso cuando van a por las medicinas a la farmacia se sienten juzgadas. Nuestro mensaje nunca es el peso ideal, pero sí buscamos el saludable en cada persona, que a lo mejor es bajar un 10 o un 15 % y mejorar la composición metabólica y los parámetros metabólicos. Ahora bien, no podemos negar que la obesidad te quita años de vida y años de vida saludable. 

—¿Cómo observa, en consulta, que mejoran los pacientes con el uso de estos fármacos?

—Eran pacientes que previamente habían intentado múltiples dietas y que habían fracasado. Desde el inicio de la prescripción del fármaco, asociado a un seguimiento mensual por un nutricionista, endocrino, y un profesional de la actividad física, no solo conseguíamos perder peso —que al final es más fácil—, sino mantenerlo en el tiempo. No son parámetros solo de peso, sino que nos esforzamos mucho en ver cómo se mantenía o aumentaba el músculo y disminuía la masa grasa. Cuando esto sucedía, se reducía la aparición de diabetes, mejorábamos los parámetros hepáticos de hígado graso, la funcionalidad del paciente o la capacidad de ejercicio. Se mejoraba también la autoestima, los test de calidad de vida. Es decir, no solo era cuestión de parámetros biológicos, sino que la percepción del paciente y la experiencia iba a mejor. Era un acompañamiento que permite a la persona una segunda oportunidad de ponerse en una horquilla de peso más saludable y que luego el paciente, con esos hábitos de vida, mantenga el peso saludable incluso sin fármacos. 

—Ahí reside el «quid» de la cuestión, ¿no? 

—Claro. Todo el mundo entiende cuando ayudamos a alguien a dejar de fumar. Creo que es el momento de poner sobre la mesa de por qué, si la obesidad es una enfermedad, no vamos a darle una segunda oportunidad al paciente. Es decir, aunque sea responsable, no es culpable de su genética, metabolismo o factores psicosociales que lo han llevado a aumentar de peso.

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