Rafael Gómez, experto en obesidad: «Hay personas que comen poco y se sienten muy frustradas porque no consiguen esa pérdida de peso»
ENFERMEDADES
El doctor considera que «el paciente que llega con sobrepeso u obesidad tiene que ser diagnosticado para saber cuál es la causa de ese exceso de peso», y que ese es uno de los puntos en los que más se suele fallar a nivel clínico
27 dic 2022 . Actualizado a las 18:14 h.Rafael Gómez y Blasco, médico especialista en endocrinología, metabolismo y nutrición, tiene un largo currículum ligado a la obesidad y al sobrepeso que se extiende desde nuestro país al otro lado del océano. Además de pertenecer a la junta directiva de la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO), es director académico de la Federación Centroamericana y del Caribe, México, Colombia y Ecuador de obesidad y metabolismo (FECCOM) y representante para Europa de la Federación Latinoamericana de Sociedades de Obesidad.
Con todo, a pesar de esta dilatada experiencia profesional, uno de los objetivos de Gómez sigue siendo idéntico al de hace treinta años: que la obesidad sea reconocida como una enfermedad. La meta ahora parece estar un poco más cerca.
—¿Cuál es la causa de la obesidad?
—La obesidad es, fundamentalmente, un problema multifactorial, tanto en sus causas como en sus consecuencias. Es una enfermedad que tiene una gran base genética e, indiscutiblemente, también tiene una influencia ambiental que favorece mucho el aumento de peso, tanto desde el punto de vista nutricional como desde el punto de vista del sedentarismo que nos aqueja en la actualidad.
—¿Cuáles serían las enfermedades asociadas a la obesidad?
—Son varias y muy importantes. Hay que tener en cuenta que la obesidad como tal es la enfermedad metabólica más prevalente y más frecuente en el mundo en este momento. La obesidad favorece o desencadena una serie de enfermedades muy importantes: la diabetes mellitus de tipo II, los problemas de lípidos, la hiperuricemia (gota) y el hígado graso no alcohólico. La persona que tiene problemas de obesidad generalmente tiene problemas de insulina, sufriendo una prediabetes, y su hígado se hace graso como el de los alcohólicos.
La obesidad también favorece una gran cantidad de patologías cardiovasculares como la hipertensión arterial, infartos o la enfermedad cerebrovascular. Y además influye de una manera notable tanto en el sistema cardiorrespiratorio como en el asma o la insuficiencia respiratoria de tipo restrictivo, que eso también se relaciona mucho con las actuales apneas del sueño. Entre otras muchas cosas, también afecta al aparato digestivo, favoreciendo la aparición de piedras en la vesícula, las colecistitis, etc. Lógicamente, también tiene connotaciones en el aparato locomotor y, como no, en la esfera psicológica y psiquiátrica del paciente.
—¿Cuáles serían entonces, los factores de riesgo de estos pacientes? Supongo que están relacionados con todo lo anterior…
—Efectivamente. Además incidimos en una cosa: el 71 % de la mortalidad a nivel mundial se produce por una serie de enfermedades que se denominan crónicas no transmisibles. Por esto, pueden enfermar y morir unas 15 millones de personas al año, que es una barbaridad. Según cómo se mida, pueden llegar a 40 millones de personas. Estas enfermedades son no transmisibles, como las cardiovasculares, el cáncer, las enfermedades respiratorias y la diabetes. Y entre ellas se está colando rápidamente la obesidad, que aqueja a 2.500 millones de personas en el mundo en este momento.
—¿Cómo debe abordarse en consulta a un paciente que padece obesidad?
—En general nosotros tenemos que trabajar en equipo, tenemos que hacer un diagnóstico en el que se va a medir al paciente y se van a evaluar todas las comorbilidades, es decir, todas las enfermedades que hemos comentado que pueden estar añadidas. Evaluar los riesgos actuales y futuros, posibles complicaciones, y hacer una evaluación real nutricional. Porque nosotros trabajamos mucho con las dietas flexibles, de contexto. Para cada paciente, un tratamiento; según su situación económica, social, psicológica y, por supuesto, desde el punto de vista deportivo. Una vez dicho todo esto, lo ideal es trabajar desde el punto de vista multidisciplinario. Es decir, que no solo esté el médico, sino también el nutricionista, el psicólogo, el entrenador, el pediatra (en el caso de niños) y más adelante, si es preciso, el cirujano bariátrico.
—¿En qué se suele fallar a la hora de tratar a un paciente con obesidad?
—Se suele fallar en un tema que me parece primordial mencionar: el paciente que llega con sobrepeso u obesidad tiene que ser diagnosticado para saber cuál es la causa de ese exceso de peso. Si la causa de ese sobrepeso tiene un trasfondo psicológico, obligatoriamente tienes que trabajar con un psicólogo. Si el problema tiene que ver con la nutrición y roles alimenticios, requieres del apoyo de ese nutricionista y de un instructor deportivo para que apoye al paciente. Es verdad que eso es lo ideal, pero en muchas ocasiones no se puede hacer. Ya sea por el poco tiempo que nos dejan en las consultas o por otras circunstancias, no suele haber el tiempo suficiente para el paciente y esto es un problema muy importante.
—En tiempos en los que se denuncia la gordofobia, ¿cómo crear un equilibrio en consulta para que el paciente se sienta cómodo?
—En las últimas conferencias que he hecho en México, Barcelona o Madrid, hablamos de propuestas que son importantes. Por ejemplo, cosas que son sencillas, pero relevantes de cara a evitar esa «gordofobia», es el hecho de que las sillas en la sala de espera no deben tener reposabrazos para que el paciente entre cómodamente, para que no se sienta muy limitado. También que las camillas donde uno va a explorar el paciente sean suficientemente fuertes. Conseguir que el paciente tampoco esté con la aprehensión de «esto es demasiado para mí». Son cosas que parecen de tipo arquitectónico, pero que sensibilizan bastante al profesional con el paciente.
—¿En las consultas se suele fijar demasiado lo que diga la báscula?
—Sí, y es un tema que está muy mal. Yo he tenido la oportunidad de trabajar en esos campos durante mucho tiempo y curiosamente, hemos vuelto, o se está volviendo, a evaluar de nuevo el concepto de sobrepeso. Hay personas que sufren un ligerísimo sobrepeso, pero que tienen unos importantes factores de riesgo cardiovascular que hay que vigilar. Evidentemente la báscula nos está dando un indicador. Así como el perímetro de cintura, que nos está dando un indicador de grasa abdominal. Tenemos que diagnosticar bien al paciente y no nos podemos centrar en el peso. Tampoco nos podemos olvidar de él, pero de ninguna forma culpabilizar al paciente por su peso. Muchos vienen a la consulta diciendo «yo no quiero saber el peso». Sin problema, no pasa nada, no tiene por qué saberlo. Si bien una vez que empieza a ser tratado ya tiene interés en saberlo. Cuando ya ha logrado y ha sentido esa pérdida de peso.
—En la sociedad de a pie existe mucho la creencia de que la operación bariátrica es la solución del problema. ¿Por qué es un error?
—Es una falsa creencia porque es un escalón superior en el tratamiento médico, nutricional, psicológico y farmacológico. Hay pacientes para los que, por las circunstancias que sean, desde el punto de vista genético o desde cualquiera de los que hemos comentado, no existe una manera real de que se logre una pérdida de peso y se les están agravando muchos de sus problemas por las enfermedades que acompañan a la obesidad. Este paciente tiene que pasar en un momento determinado a la cirugía. Se hace el bypass gástrico, la manga gástrica o cualquiera de las técnicas que hay hoy en día, que cada día son más seguras y más correctas, pero que no son la panacea ni la solución a todos los males. El paciente que ha sido operado tiene que seguir con pautas nutricionales, con correcciones en sus pautas de comportamiento, tiene que hacer ejercicio físico, etc. Y aparte de eso, tiene que ser vigilado por su médico de familia o endocrino para que no haya déficits nutricionales importantes. Eso como primera medida. Como segunda medida, hay que tener en cuenta que aunque la cirugía es cada vez más segura, es un escalón superior al que se tiene que llegar en algunos casos, pero que no puede ser una solución de primera instancia para muchos pacientes.
—En el caso de que exista un trastorno de la conducta alimentaria (TCA) detrás de esa obesidad, ¿lo primero es atajar ese problema?
—Efectivamente. Es el caso de las personas que padecen una bulimia nerviosa o rasgos bulímicos, que tiene necesidad de comer en grandes cantidades aunque después se sienta culpable o que luego quieran vomitar, por ejemplo. En un momento determinado, ese paciente va a estropear la cirugía porque va a seguir comiendo desaforadamente y se va a poder hacer daño. Primero hay que solucionar esos problemas, antes de pautar o ni siquiera pensar en cirugía.
Diferente es el caso de ese paciente que ha probado todo tipo de cosas, que tiene una buena adhesión a la dieta, pero que a nivel genético tiene un sistema ahorrador enorme como se ha podido demostrar en los últimos estudios. Esta persona sí requiere ese plus de disminuir la absorción, de mejorar desde el punto de vista quirúrgico ese exceso de peso pero si la persona tiene un problema de base como un TCA, no lo va a solucionar la cirugía.
—Muchas veces estos pacientes dicen que comen muy poco y que aún así ganan peso, pero la gente no les suele creer. ¿Es posible comer poco y engordar?
—Uno de los problemas que estamos viendo y que estos días surgen con polémica por el tema de la diabetes, es el siguiente: en los últimos 30 años, por poner datos en los que hemos estado al pie del cañón, la obesidad ha aumentado en Norteamérica, Latinoamérica, España y Europa de una manera impresionante. Se ha multiplicado por tres la prevalencia, una barbaridad. Cada vez hay más personas con problemas de sobrepeso y obesidad que se relacionan de una manera directa con las prediabetes y con la diabetes de tipo II. Una vez dicho esto, muchos de los pacientes que tienen sobrepeso u obesidad están segregando de una manera exagerada insulina. Este paciente que tiene mucha insulina, aunque coma poco, engorda. Porque la insulina es una hormona lipogénica, es decir, hace acumular grasa. Aunque lo que tú estés tomando sea una poca cantidad de alimentos e incluso que nutricionalmente, sean correctos. Por lo tanto, sí es verdad que hay personas que comen poco, que se sienten muy frustradas porque no consiguen esa pérdida de peso y lo que es más importante, la sensación que genera a su alrededor cuando dicen cosas como: «Este dice que no come y es un zampabollos». Eso amarga al paciente, que te traslada que no come, se priva y que ni así ve los resultados. Por eso es muy importante el diagnóstico del médico. No a todas las personas que entran por la consulta con sobrepeso les va a valer el mismo tratamiento, ni la misma dieta, ni la misma prescripción de ejercicio. Tiene que ser individual y evaluar las circunstancias.
—A día de hoy se habla mucho de fármacos para bajar de peso, como el Ozempic o Saxenda. ¿En qué consisten y cuáles son sus peligros?
—Este tipo de fármacos se han puesto muy de moda aunque llevamos estudiándolos mucho tiempo. Nosotros a nivel de investigación clínica, con los agonistas del GLP-1, llevamos trabajando aproximadamente 18 años. Son medicamentos que regulan el nivel de glucosa, el nivel de insulina en la sangre, con efectos de alguna forma similares a la metformina de toda la vida. Estos medicamentos que vienen en presentaciones inyectables y ahora también en pastillas, favorecen mucho a los pacientes que tienen problemas de intolerancia a los hidratos. Grupos de pacientes que son prediabéticos o que tienen diabetes prácticamente oculta, o una resistencia a la insulina. En este caso está indicado el uso de estos tratamientos porque favorecen la pérdida de peso y están ayudando a corregir el problema de la alteración de la absorción de la glucosa. Con lo cual estamos consiguiendo un doble beneficio: conseguir que el paciente pierda peso y disminuir su riesgo de que se haga diabético con lo que esto conlleva tanto para el paciente como para el resto de la sociedad. Pero deben ser prescritos única y exclusivamente por médicos especialistas en el tema, porque parece ser y lo estamos viendo en los últimos meses, que hay una exacerbación, una sobrereceta de este tipo de medicamentos que han hecho que exista un desabastecimiento en las farmacias tanto para los pacientes diabéticos como los prediabéticos que en muchos casos tratamos con este tipo de fármacos.
—Para aquellos pacientes que los toman sin necesitarlos. ¿Cuáles son sus riesgos?
—En las investigaciones que hemos realizado a nivel mundial se ha visto que la inyección debe ponerse de manera subcutánea pero no con el típico pellizco que se indica en los prospectos, porque eso genera muchas veces que se acumulen gran parte de las sustancias en la zona de la dermis y se puede generar más efectos secundarios. Por otra parte, el paciente que no tiene los problemas para los que está indicado perfectamente el fármaco se ve abocado a una mayor posibilidad de efectos secundarios del medicamento. Ningún fármaco es inocuo, tiene partes positivas y negativas. Pueden generar grandes problemas digestivos con cuadros de náuseas, diarreas y problemas abdominales. Por eso se tiene que prescribir por profesionales de la materia.
—En el caso de los niños, ¿cuándo se consideraría que padece obesidad?
—En el momento en que los percentiles de peso están por encima del 95 y sobre todo, cuando el ambiente, generalmente escolar, lo está demandando. Cuando se convierte en el «niño gordito» que genera burlas o problemas en el colegio, instituto, hermanos y demás familia. Cuando comienza a llamar la atención porque hay un problema de exceso de peso, es el momento de actuar en ese niño.
—Un niño no llega a desarrollar todas las enfermedades asociadas a la obesidad de las que hablábamos antes, ¿de qué otras formas le puede afectar padecer obesidad?
—Nosotros tenemos la grasa en el cuerpo, que se forma por la célula de la grasa, el adipocito. Cuando somos adultos y engordamos, nuestras células engordan. Es lo que se llama una hipertrofia de la célula porque nuestras células engordan contigo. Pero cuando eres niño se produce una hiperplasia, es decir, no solo aumenta el tamaño de esa célula grasa, si no que esta también se reproduce. Entonces es fundamental en los niños actuar rápidamente porque si se permite que ese niño siga tenido obesidad, lo más seguro es que sea un adulto obeso. Casi seguro por esa situación de cómo se generan las células de grasa. Es diferente en un adulto. Este, por ejemplo, con 25 años, si le ponemos el tratamiento correcto podemos reducir su peso en seis meses o en dos años. En cambio con el niño si permitimos que sigan creciendo esas moléculas, porque además crecen en tamaño y número, nos va a costar mucho más trabajo. Por eso hay que hacer una labor preventiva fundamental en la infancia y en la juventud.
Lógicamente el impacto en los niños no se va a ver en las grandes enfermedades que comentábamos antes, pero sí vamos a notar problemas rápido en el aparato locomotor, problemas de pisada, alteraciones de la postura, problemas del aparato digestivo, masticación… y desde luego el más importante, el impacto psicológico que acarrea a niños y adolescentes estar con sobrepeso.
—Llegados a este punto, ¿qué considera usted que falla para que la obesidad aún no se considere una enfermedad?
—Falla la torpeza absoluta y total de nuestros políticos de todo signo y color al no considerar la enfermedad metabólica más prevalente a nivel mundial. Recordar que es la responsable en buena parte de las enfermedades no transmisibles como diabetes, hiperlipemia, enfermedades cardiovasculares y cáncer, que son responsables de alrededor del 70 % de la mortalidad mundial. Si tenemos una enfermedad que es la desencadenante, tenemos por narices que darle las prioridades y derechos de considerarla una enfermedad. Los profesionales en la materia lo decimos, insistimos y llevamos muchos años trabajando en ello, pero necesitamos que a nivel político se considere. Ni siquiera para que ellos se vayan con la medalla de lo buenos que son, si no por lo que implica desde el punto de vista económico y social para un país el hecho de reducir los niveles de obesidad. Porque hace reducir las facturas de sanidad una barbaridad. Estamos hablando de que España está gastando aproximadamente entre el 10 y el 12 % de todo el PIB en las consecuencias de la obesidad. Son muchos miles de millones de euros.
—¿Cree que se conseguirá en un futuro próximo?
—Creo que sí, pero porque la situación está siendo realmente desbordante. El otro día lo comentábamos en la marcha que tuvo lugar en Barcelona. Yo recordaba que en el año 1998 estuvimos en la primera marcha que se hizo en América, en Río de Janeiro. Son treinta años los llevamos en una lucha continua para que se mentalice la gente. Esto es un problema muy serio. Sin embargo, aún con todas las marchas y todas las campañas que se hacen, no estamos consiguiendo resultados suficientes para que baje, sigue subiendo. Es verdad que la sanidad está mejor y que por ejemplo los pacientes obesos cada vez viven más, pero también cada vez nacen más niños que padecen esta enfermedad.
—¿Qué repercusiones tendría para los pacientes el hecho de conseguirlo?
—Primero, un tema que no es menor: el aspecto psicológico. Que los pacientes se sientan apoyados por su gobierno y por su estructura sanitaria. Existe un estigma sobre la persona con sobrepeso y no debería de ser así.
