José Ramón Repullo: «El momento exige revisar el contrato social del personal sanitario por parte de los poderes públicos»

José Ramón Repullo se asomó este jueves virtualmente a Galicia para ofrecer una videoconferencia organizada por el Colegio de Médicos de A Coruña. El éxito de convocatoria del acto atestigua el nivel del ponente, jefe del departamento de Planificación y Economía de la Salud en la Escuela Nacional de Sanidad y una de las fuentes de opinión más respetadas en el ramo sanitario. Especialmente, en el ámbito de la atención primaria, pieza clave en el presente y el futuro de la lucha contra el coronavirus, pese a la situación que denuncia este miembro del Consejo Asesor del Ministerio de Sanidad: «Una parte clave del trabajo que se ha realizado frente a esta epidemia lo han hecho los equipos de atención primaria, mientras que la visibilidad se la han llevado el hospital o los dispositivos específicos. El sistema sanitario español está muy basado en la atención primaria, a pesar de su abandono. Se la considera nuestra puerta de entrada, pero ha sido la puerta ignorada».

-El futuro inmediato pasa por esa puerta, según el presidente del Gobierno y el ministro de Sanidad.

-Ahora se plantea un problema para la encuesta de seroprevalencia que obliga a movilizar unos dispositivos específicos y lo que se manifiesta es que si el sistema nacional de salud tiene una capilaridad absoluta que le permite llegar a cualquier parte es precisamente gracias a la atención primaria, así que se reconduce la primera propuesta para que sean los centros de salud los que canalicen las pruebas del estudio. Se nos ha ido olvidando el componente comunitario de la atención primaria española, que está en la especialidad de medicina familiar y en la enfermería especializada. En un futuro se va a reactivar necesariamente ese componente, otra cosa es que haya el talento de hacerlo bien y rápido. Permite proyectar la vigilancia epidemiológica, el control de casos y contactos, los domicilios y las residencias de gente mayor institucionalizada... Es el reto encima de la mesa y, o lo hace la primaria, o va a a ser muy difícil que lo haga nadie, porque nuestros servicios de salud pública y vigilancia epidemiológica en esta crisis malamente han llegado a contar casos sin poder siquiera salir a buscarlos. Salvo en lugares determinados, han quedado rápidamente desbordados. Al mismo tiempo, se ha puesto en evidencia el nivel de abandono y desatención de nuestras residencias.

«En esta crisis, nuestros servicios de salud pública y vigilancia epidemiólogica malamente han llegado a contar casos sin poder salir a buscarlos, han quedado desbordados»

-Una reforma de gran envergadura en un momento en el que asoma otra enorme crisis económica.

-En este momento lo que importa es un compromiso firme y claro por parte de las autoridades sanitarias. Un proceso de afinamiento de recursos y mejora del capital humano, de la calidad y cantidad de empleo. Porque todo el mundo sabe que esta es una situación excepcional, salvo quien no quiera verlo. En las últimas cuatro generaciones no ha habido una situación de crisis de salud pública global similar. Ni siquiera la gripe española se puede aproximar. Es una situación absolutamente inconcebible por más que hubiera gente que anunciase que podía llegar. Hoy ha llegado y el sistema sanitario ha quedado sobrepasado.

La idea de que hoy saldrán los niños, luego los mayores, después abrirán los bares y pronto volveremos a los viajes turísticos en masa supone desorientar a la opinión pública

-¿Ve factible una readaptación rápida para responder a las urgencias de la crisis?

-No es que vayamos a recuperar la normalidad progresivamente. Mientras no haya una vacuna y otras medidas de efectividad extrema, tendremos que cohabitar con el coronavirus. Será una larga temporada y hay que transmitírselo a la gente. La idea de que hoy saldrán los niños, luego los mayores, después abrirán los bares y pronto volveremos a los viajes turísticos en masa supone desorientar a la opinión pública. Esto se parece mucho más a un maratón que a una carrera de cien metros lisos. Hay un criterio que me parece muy interesante sobre cómo enfocar nuestra visión. Hay que mirar dos curvas y manejar el proceso con tres palancas. La primera curva es la de la epidemia y la segunda la de la economía; no podemos estar dos años encerrados en casa sin generar recursos. En cuanto a las tres palancas con las que jugar, están la movilidad, lo relativo a capacidad de controlar movimientos y abrir y cerrar sectores; la segunda sería el distanciamiento físico, las medidas de protección; y la tercera el seguimiento de contactos y casos que hasta ahora se ha hecho muy mal porque faltaban test y al ser un virus generalizado ha sobrepasado la capacidad de investigar contactos y casos. Durante una temporada vamos a tener que manejarnos con esas palancas y sin perder de vista esas dos curvas, si lo hacemos bien podremos ir saliendo suavemente de la situación.

-No parece tarea sencilla de acometer...

-Esto es muy ingrato y difícil de explicar a la gente, y ese sería un problema fundamental. Aquí, los hospitales, centros de salud y estructuras de salud pública tienen que mantener un esfuerzo sostenido. Ha habido ya una enorme capacidad de reacción por parte de los sanitarios, que en pocos días han cambiado, por ejemplo, toda la faz de un hospital, reorientado trabajo programado, creado puestos de intensivos donde no los había, se montó lo inconcebible en centros de salud, manteniendo a los pacientes conectados a través de la atención telefónica y la receta electrónica... Esta crisis ha desvelado una enorme creatividad y capacidad de acometer reformas, y esa es la capacidad que hay que mantener. Si se aportan recursos, nuestros sanitarios y nuestros gestores podrán aprovechar al menos una parte de este enorme daño que ha producido la crisis de sanidad pública para desarrollar mejoras sostenibles en nuestro sistema nacional de salud. Pero esto va a depender de la actitud del mundo político e institucional.

«Si se aportan recursos, nuestros sanitarios y gestores podrán aprovechar al menos una parte de este enorme daño que ha producido la crisis de sanidad pública»

-Unos sanitarios que ya llegaban disminuidos y ahora están tocados por esta primera oleada de la pandemia.

-En este momento se exige revisar el contrato social del personal sanitario por parte de los poderes públicos. No diría que está completamente roto, pero sí muy erosionado. Del 2009 al 2014 se dio una política de austeridad que deterioró las condiciones laborales y salariales. El sistema fue resiliente y los profesionales respondieron, aunque se saldó con unos 10.000 médicos y 30.000 enfermeras menos, con los salarios tocados y más horas de trabajo. Esa es la realidad. Cuando empezó la remontada en el 2014, la Sanidad volvió a quedar olvidada, en la cola de la recuperación, a un ritmo mucho menor que la economía. La resiliencia se va convirtiendo en resentimiento. Se produce una desmoralización entre los médicos y una emigración por parte de los más jóvenes.

-¿Qué factores señala como fundamentales en la creación de este escenario tan poco propicio para combatir una pandemia?

-La gestión sanitaria después de la crisis económica se ha ido haciendo muy difícil. La corrupción implicó la creación de muchas barreras para hacer cosas, se incorporan dificultades cada vez mayores para comprar, contratar, generar procesos... La gestión en el ámbito de las Administraciones se ha vuelto ferozmente procedimental. Junto a esto han empezado a venir restricciones, algunas de ellas lógicas, que tienen que ver con la protección de datos, con los aspectos de privacidad, pero que de alguna manera han ido atando las manos de la actividad clínica, investigadora y formativa. Con menos dinero y más ataduras cada vez es más difícil desarrollar actividades. En general, en ese contexto las comunidades autónomas han tenido una clara desatención importante a la actividad sanitaria. Una comunidad autónoma debería ser un nivel especializado de la actividad pública para los servicios de bienestar; salud, educación y servicios sociales ocupan entre todos un 75 % de su financiación. Sin embargo, muchas comunidades prefieren hacer otras cosas que le dan más visibilidad, como obras públicas o festivales; actividades de miniestado donde la importancia de servicios sanitarios, educativos y sociales se va perdiendo. Servicios sociales clave, porque no olvidemos que durante esta epidemia una parte brutal de la mortalidad se ha acumulado en residencias de mayores, cuyo estándar estructural, capacidad de vigilancia y medicalización era muy deficiente. Este sería el panorama. A los médicos se les puede pedir esfuerzo, pero una nueva oleada de austeridad autoinfligida va a ser difícil. Y este es el cambio de período que los responsables de sanidad autonómica tienen que conocer.

-Pero, de nuevo, si no se hizo en época de bonanza...

-Cuando hay condiciones objetivas mejores para hacer cambios, nadie quiere. El escaso impulso reformista que ha habido desde el 2004 ha sido un problema enorme. No por falta de propuestas, porque en el sector hay bastantes propuestas y consenso sobre lo que habría que hacer, pero el problema está en la falta de ánimo reformista, desidia. El nervio reformista de la sociedad económica se ha disuelto. La crisis económica fue un mazazo para toda una generación y la política después de la crisis se ha convertido en un ejercicio de imagen, de gestos, de bronca, completamente ajeno a los procesos de reconstrucción de las estructuras del Estado. Todos echamos de menos estadistas; como decía Kofi Annan, el secretario general de la ONU, lo que más ancla a los países en su desarrollo no es la falta de recursos sino el mal gobierno. La gobernanza del sistema político español es muy deficiente.

«El problema está en la falta de ánimo reformista, desidia; el nervio reformista de la sociedad económica se ha disuelto»

-Un escenario en el que no deja mucho a lo que agarrarse.

-Hay que trasladar a la población un mensaje de confianza, pero no incondicional. Saldremos adelante seguro, pero se puede salir adelante de muchas maneras. Aquí el reto es hacerlo con el menor daño sanitario y social. Daría por bueno parte del enorme sufrimiento que ha habido si sacásemos lecciones y aprendiésemos a reconfigurar nuestros servicios sanitarios, nuestra estructura de atención primaria, de atención domiciliaria, la salud pública, el control epidemiológico y ese gran reto que son las residencias de mayores. Esto lo podemos hacer, hay conciencia en este momento. Políticos y responsables institucionales se han despertado de la siesta. Así lo creo porque se ve y porque parece sincero el que están abrumados ante el dolor y el desastre. Pero junto con esto sabemos por crisis anteriores que el olvido es fácil y puede ser muy profundo. Por eso en este momento hay que fijar líneas de acción que comprometan a todos los agentes para que sirva como motor e incentivo para ponernos las pilas y empezar a trazar líneas reformistas. Salir de esta es un reto científico, organizativo, de salud pública, de asistencia... Estamos aprendiendo muy rápidamente a mejorar el tratamiento de los pacientes, hay cientos de miles de científicos y profesionales sincronizados en todo el mundo como jamás había ocurrido para dar respuesta a esta crisis con todo el talento humano y creo que va a dar fruto, tiene que darlo.

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