Javier García Seara, cardiólogo: «Hay que prescribir ejercicio físico, es tan bueno como un fármaco»

Alargar la vida, supone redoblar esfuerzos en las labores de mantenimiento de los engranajes que nos permiten sumar años. La lucha contra el cáncer, por ejemplo, ha multiplicado sus tasas de éxito en los últimos años. Vivimos más que nunca, sin duda una buena noticia, pero vivir pasa factura, más con los hábitos que hemos asimilado: sedentarismo, una alimentación muy cuestionable, malos vicios. Vivimos más, pero las grietas tienden a aparecer en nuestro punto flaco: nuestros corazones se están llevando la peor parte. De ellos cuida Javier García Seara, cardiólogo del Complejo Hospitalario Universitario de Santiago (CHUS) y presidente de la Sociedad Gallega de Cardiología. El especialista advierte de que las enfermedades cardiovasculares han recuperado el primer puesto entre las causas por las que la gente se muere en España. Suponen, además, la segunda causa de ingreso hospitalario. La situación es preocupante. Toca reenfocar la salud cardiovascular, la forma en la que atendemos a los pacientes y dejar de hacer reposar toda la responsabilidad sobre los hombros de una pastilla. La salud de los corazones del futuro (y del presente) tiene cuatro patas sobre las que trabajar: las valvulopatías, las arritmias, la cardiopatía isquémica y la insuficiencia cardíaca. Tras todas ellas, un enemigo común que lidera una revuelta silenciosa: la hipertensión, «una crisis de salud pública mundial», según la OMS. «Si los pacientes viven más, va a haber más insuficiencia cardíaca, así de simple. Pero lo más preocupante son los factores de riesgo: están aumentando. Sobre todo dos que son muy importantes: la cardiopatía isquémica y la hipertensión. Estos dos factores de riesgo están aumentando por nuestro estilo de vida», apunta el doctor del hospital compostelano.

—En los últimos sesenta años, el número de hipertensos no solo se ha duplicado, sino que va camino de triplicarse.

—La hipertensión es uno de los grandes problemas porque es un factor de riesgo que puede ser silencioso desde el punto de vista clínico. Pero un buen día aparecen los síntomas o las consecuencias en los llamados órganos diana de la hipertensión. Pero hasta ese momento el paciente no se encuentra mal a pesar de ser hipertenso. Hay unas cifras, que son ya muy antiguas, que dicen que un un tercio de los de pacientes con hipertensión no saben que son hipertensos, un tercio no se tratan y un tercio de los que se tratan no llega a los objetivos terapéuticos. Es muy importante que el paciente no sobrepase los límites establecidos: 140 mmHg para la presión sistólica y 90 mmHg para la presión diastólica. Que no suba de esas cifras y que esté controlado. Es muy importante.

 —Siempre se está hablando de la importancia del ejercicio físico en pacientes con problemas coronarios, pero es un poco la pescadilla que se muerde la cola: por un lado, para no empeorar con la fatiga hay que realizar ejercicio; por el otro, la fatiga te lastra a la hora de hacer ejercicio.

—El ejercicio es un ejercicio supervisado, a un nivel que no le produzca disnea al paciente y que pueda tolerar. Buscamos la tolerancia de cada persona. No se va a hacer un ejercicio desmesurado. Muchos pacientes son mayores, tienen sus limitaciones físicas como artrosis por lo que tenemos que adaptar el ejercicio tanto a sus capacidades como a sus comorbilidades no cardíacas.

—¿Entonces esto solo puede ir a peor? Es decir, si cada vez vivimos más, la prevalencia va a ser cada vez mayor. ¿No hay solución?

—Desde un punto de vista práctico, lo que debemos plantearnos es en qué situación estamos. Tenemos un problema de salud de primera magnitud, por sus cifras y por el coste al sistema. Bien, ¿pero cómo queremos revertirlo? ¿Qué tenemos que hacer para revertir una situación que es desfavorable? Hay mucha gente pensando en este problema y hay posibles soluciones y opciones.

—¿Cuáles se le ocurren?

—La primera es la organización asistencial. La insuficiencia cardíaca debe organizarse como un proceso asistencial integrado que permita que los especialistas y la atención primaria trabajen juntos en la atención al paciente. Que cada uno vea al paciente en el momento que más lo necesite y que su consulta cree valor. Esto es lo primero, organizar mucho mejor la atención y avanzar hacia una medicina centrada en el paciente, en lo que necesita en cada momento. De la atención primaria a un especialista, y de un especialista a un superespecialista. Lo segundo debe ser recuperar la continuidad asistencial que hemos perdido con el covid-19. Es muy importante para los pacientes que haya una continuidad con los médicos que les atienden en las consultas y esto se deterioró bastante con la pandemia. La consulta telefónica ha sido un sucedáneo de consulta, debemos recuperar lo anterior para mantener esta continuidad asistencial en los tratamientos, en la toma de decisiones, en las escaladas y desescaladas de las dosis de los fármacos. Esto es lo primero, el enfoque desde el punto de vista de organización.

—¿Y después?

—Después hay que abordar los factores de riesgo desde una perspectiva integral: el tabaco, la hipertensión, el colesterol, la diabetes, los graves problemas de obesidad y favorecer el ejercicio físico. Hace un mes se publicó la estrategia del Sistema Nacional de Salud sobre enfermedades cardiovasculares para el 2022 y el primer objetivo es promover estilos de vida saludables en la ciudadanía, algo que hemos perdido. Sin estos hábitos, padeceremos factores de riesgo que nos van a llevar a la enfermedad cardiovascular. La enfermedad cardiovascular ha recuperado el primer puesto de mortalidad por todas las causas en España y el segundo puesto en hospitalizaciones. Se reconoce en ese informe a la insuficiencia cardíaca como una de las cuatro prioridades junto con las valvulopatías, las arritmias y la cardiopatía isquémica. Tras los factores de riesgo, como segunda prioridad, está el diagnóstico precoz. Si un paciente tiene insuficiencia cardíaca o síntomas de que la función del corazón no está bien, tenemos que ser capaces de diagnosticarlo rápidamente. Los fármacos nos van a permitir que el progreso de la enfermedad sea más lento y que el paciente tenga mejor calidad de vida y aumentar la supervivencia. Tenemos un gran arsenal terapéutico a nuestro servicio para que, una vez diagnosticada la insuficiencia cardíaca, prevengamos las descompensaciones, que son pasos desfavorables en el pronóstico. La vacunación, la adherencia al tratamiento son de vital importancia en este aspecto. Y, por último, la rehabilitación. Es necesario prescribir ejercicio físico. No son fármacos, sino un tratamiento físico, pero que alarga la calidad y esperanza de vida de los pacientes.

—Habla de prescribir. Cuando nos prescriben algo siempre esperamos que sea un medicamento, no un hábito.

—Lo he hecho a propósito. Estamos acostumbrados a recomendar ejercicio físico. Hay que prescribir ejercicio físico. Es una cosa que es tan buena y tan eficaz como un fármaco.

—Pero supongo que en la realidad del día a día de la consulta seguirá extrañando que a uno le prescriban betabloqueantes, estatinas y un par de vueltas por el parque.

—Los grupos de rehabilitación están bien organizados. En nuestro hospital, cuando un paciente ingresa con infarto de miocardio, durante la fase de hospitalización ya se le ofrece la posibilidad de entrar en un programa de rehabilitación cardíaca. Consiste en prescribir una serie de horas diarias, semanales, de esfuerzo calculado y dirigido acorde a su cardiopatía. Estos programas se hacen en el hospital, pero tienen una durabilidad de 3 a 4 meses. El reto consiste, una vez fuera, en mantener el hábito. Se crean grupos de apoyo para fortalecer esas sensación de pertenencia, pero es complicado mantenerlo a largo plazo. Hay que aprender a hacerlo. Pero es el camino que hay que seguir.

«La insuficiencia cardíaca supone el 3 % de los ingresos totales. Se trata de un problema grave»

Cuatro patas para un banco que hace tambalear los corazones de medio mundo: valvulopatías, las arritmias, la cardiopatía isquémica y la insuficiencia cardíaca. Esta última supone un grave problema. Las cifras hablan por sí solas. Un paciente con insuficiencia cardíaca ingresa, de media, una vez al año en el hospital. Un síndrome que sufre el 10 % de la población mayor de 65 años. Motivos de sobra para que se enciendan las alarmas. 

—¿Cómo es la vida de un paciente con insuficiencia cardíaca?

—La de una persona que, una vez comienza a padecer unos síntomas y unos signos típicos, debe iniciar un tratamiento que le permitirá cierta estabilización. Un paciente cuyo pronóstico y su calidad de vida se irá mermando cuando sus afectaciones coincidan con ingresos hospitalarios. Son pacientes que se quejan de falta de aire y fatiga, por tanto, están limitados en la realización de esfuerzos.

—La fatiga siempre aparece como síntoma de problemas cardiovasculares, pero es que la fatiga también es un síntoma de anemia, por ejemplo. ¿Cómo saber entonces si simplemente me falta hierro o hay algo peor?

—La insuficiencia cardíaca es un síndrome, que es una palabra que usamos cuando tenemos diferentes síntomas y signos. La falta de aire (disnea), la fatiga y también la hinchazón en los tobillos. Esto es de lo que se quejan los pacientes con insuficiencia cardíaca. ¿Los signos cuáles son? Hay una serie de alteraciones en la exploración física de los pacientes, como unos ruidos en los pulmones llamados crepitantes que nos encontramos cuando hacemos una auscultación, un aumento de la presión venosa en el cuello y la aparición de aumento en el volumen en los tobillos. Esto es la clínica, pero como bien dices son síntomas que se pueden ver en otras enfermedades. Tenemos que acompañarlo con un electrocardiograma, que muchas veces revelará la causa que motiva esa insuficiencia. También comprobar la posible presencia de factores de riesgo que puedan conducir a la enfermedad. Esto sería el primer escalón en el siguiente. Tras una sospecha, se suele hacer una prueba de laboratorio, un marcador que se llama NT-proBNP, son péptidos natriuréticos que, a partir de un determinado valor, hacen muy probable el diagnóstico. El paso siquiente sería hacer un ecocardiograma, que ya nos confirmará en muchos casos si el paciente tiene o no un problema de insuficiencia cardíaca. Con el diagnóstico en la mano ya solo nos quedaría clasificar el tipo de insuficiencia en función de la capacidad de contracción del corazón. Deprimida (por debajo del 40 % de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo), ligeramente deprimida (40-50 %) o preservada (por encima del 50 %). Este sería a grandes rasgos el esquema del diagnóstico.

—La insuficiencia cardíaca es una condición crónica y progresiva para la que no existe cura, ¿es correcto?

—Una vez diagnosticada la insuficiencia cardíaca debe buscarse la causa que la produce. Algunas de ellas secundarias a causas como las enfermedades valvulares o las arritmias pueden tener un tratamiento dirigido curativo. Pero en la mayoría de los casos no hay tratamiento curativo, si bien tenemos tratamientos farmacológicos. Es una enfermedad crónica, pero que puede presentar exacerbaciones agudas. No es que sean dos cosas diferentes, son formas clínicas de presentación que clasificamos para saber cómo manejarlas, porque el abordaje puede ser diferente en una descompensación aguda que en un paciente con insuficiencia cardíaca crónica, pero es el mismo síndrome clínico. Una descompensación aguda se produce cuando un paciente tiene que acudir al hospital porque se le encharcan los pulmones y necesita estar cinco o seis días ingresado para aliviar esa congestión. El paciente que tiene insuficiencia cardíaca cronica suele estar bien compensado en su casa, con su tratamiento farmacológico, su dieta y su prescripción de ejercicio fisico, que es otra de las novedades que va a adquirir relevancia en los próximos años en el tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardíaca.

—¿Con una insuficiencia cardíaca siempre hay una merma de la calidad de vida?

—El tema de los ingresos es un grave problema para los sistemas de salud. La insuficiencia cardíaca es la primera causa de ingreso hospitalario en mayores de 65 años y supone el 3 % de los ingresos totales. Decimos el 3 % y a lo mejor puede sonar a poco, pero que una sola entidad suponga el 3 % de los ingresos de todas las patologías es un valor muy alto. Se trata de un problema grave. Los pacientes con insuficiencia cardíaca ingresan, por lo menos, una vez al año. En algún estudio americano se eleva esta cifra hasta las 1,3 veces al año. Y parece que esto no va a a menos. En la última década ha aumentado el índice de ingresos por primera hospitalización en un 28 %. Principalmente por dos motivos. El primero es la edad avanzada de los pacientes, porque las personas viven cada vez más. La prevalencia de la insuficiencia cardíaca es menor de un 1 % en menores de 55 años, pero de más de un 10 % en mayores de 65. Si los pacientes viven más, va a haber más insuficiencia cardíaca, así de simple. Pero lo más preocupante son los factores de riesgo: están aumentando. Sobre todo dos que son de gran relevancia: la cardiopatía isquémica y la hipertensión que, en el mundo occidental, son las dos grandes etiologías que producen insuficiencia cardíaca. Estos dos factores de riesgo están aumentando por nuestro estilo de vida.

—¿Qué cosas no va a poder volver a hacer un paciente con insuficiencia cardíaca?

—Nosotros trabajamos para que el paciente recupere sus quehaceres, sus hobbies y que pueda hacer ejercicio adaptado a la naturaleza de su enfermedad cardiovascular. La rehabilitación cardíaca, la prescripción de ejercicio físico, está demostrado tener un papel importante en la mejoría de la calidad de vida de los pacientes. Eso sí, en los pacientes con mayor riesgo habrá que hacerlo de manera supervisada. Nuestro objetivo es conseguir que el paciente esté lo mejor posible, desde una perspectiva funcional y que puedan hacer una vida normal.. Cuando se producen las descompensaciones, ya sea por el descontrol de los factores de riesgo, ya sean dietéticas o porque hay comorbilidades o falta de adherencia al tratamiento farmacológico se producen los ingresos hospitalarios, que sí afectan al pronóstico de estos pacientes. De ahí la importancia de la vacunación en pacientes de riesgo, tanto de la gripe como del neumococo para evitar que terminen en el hospital.

Experimentamos cómo es vivir 24 horas con insuficiencia cardíaca: caos de medicación, dolor, fatiga y vigilancia constante para no orinarse encima

Lois Balado

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