Umbral del dolor, ¿hay personas que lo soportan más que otras?: «Las mujeres solemos tener mayor resistencia al dolor»
ENFERMEDADES
Respondemos a todas las preguntas de la mano de los profesionales que tratan a diario con el dolor con motivo del Día Mundial del Dolor que se celebra este 17 de octubre
26 oct 2022 . Actualizado a las 18:43 h.Cuando se habla de dolor, existe en consulta una frase recurrente entre profesionales: «El peor dolor que se puede padecer, es el último que uno ha tenido». Evidentemente, el recuerdo más inmediato cobra especial viveza en nuestra mente por mucho que a lo largo de nuestra vida hayamos sufrido experiencias realmente dolorosas. Más allá del chascarrillo, la frase tiene bastante de realidad porque el dolor no deja de ser una experiencia subjetiva. Es cierto que hay algunos criterios que se pueden medir, pero no todos sentimos el dolor con la misma intensidad. Seguramente haya escuchado hablar alguna vez sobre el umbral del dolor. Hay quien presume —o no— de tener un «umbral del dolor muy alto» antes de enfrentarse a una situación que sabemos que nos va a generar daño, ya sea un tatuaje o una punción lumbar. ¿Pero existe realmente el umbral del dolor? ¿Hay diferentes tolerancias en los hombres que en las mujeres? ¿Qué es lo que más nos duele? Preguntas que trataremos de responder en la medida de lo posible de la mano de los profesionales que tratan a diario con el dolor con motivo del Día Mundial del Dolor que se celebra este 17 de octubre.
¿Qué es el umbral del dolor?
El doctor Agustín Mendiola es el coordinador del Grupo de Trabajo de Dolor Crónico de la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor (SEDAR). Él explica la complejidad para determinar el dolor. «Hay quien habla sobre su umbral del dolor, calificándolo como muy alto. Al final es una forma de expresar las cosas, de hacer ver que algo te duele mucho, pero no es un término que nosotros manejemos en la clínica. Objetivar de alguna manera el dolor es imposible. No es como una analítica, en la que puedes ver los niveles concretos de hemoglobina y en la que sabes la cifra; esto tú no lo puedes objetivar. No hay ningún número. Muchas veces se emplean esas expresiones para demostrar que te duele mucho, o que eres una persona muy dura y que la asistencia está justificada. Pero es tan difícil de percibir, como el umbral de la alegría, la tristeza o la capacidad de ánimo», explica.
En cualquier caso, y más allá de las definiciones más académicas sobre lo correcto o incorrecto que puede ser referirse al 'umbral del dolor', los expertos aclaran que ni siquiera se trataría de una variable constante. Nuestro umbral del dolor cambia; por supuesto a lo largo de los años, pero también a lo largo del día. Un mismo estímulo doloroso puede dolernos más por la mañana que por la tarde, así de claro. «Es totalmente cambiante», confirma María Madariaga, médico anestesióloga y presidenta de la Sociedad Española del Dolor (SED).
«Incluso hay quien apunta que, dependiendo del nivel hormonal, la tolerancia al dolor puede cambiar; el nivel de estrógenos, por ejemplo, influiría en la percepción de dolor. Hay muchas mujeres que nos dicen que durante la regla notan el dolor con más intensidad. Aunque no hay estudios concretos que certifiquen esto, sería aventurado descartar alguna relación», explica añadiendo que, por supuesto, influyen también los estados personales: «No es lo mismo que tengas un dolor ciático después de que, por ejemplo, fallezca tu pareja con ese duelo personal que estás pasando, a que tengas un dolor ciático en un momento en el que todo te va bien y tienes a toda tu gente al lado. Tu historia personal influye en el dolor que estás percibiendo». Aunque todo esto pueda parecer muy abstracto —la realidad es que lo es— la propia IASP (Asociación Internacional para el Estudio del Dolor) incluye factores psicosociales y socioeconómicos en la definición del dolor.
Seis apuntes claves sobre el dolor:
- El dolor es siempre una experiencia personal en la que influyen variantes biológicas, psicológicas y sociales.
- El dolor y la nocicepción son fenómenos distintos. El dolor no puede inferirse únicamente de la actividad de las neuronas sensoriales.
- A través del aprendizaje de las experiencias personales, los individuos aprenden qué es el concepto de dolor.
- Cualquier persona que asegure tener dolor debe ser respetada.
- Aunque el dolor suele ajustarse a un rol adaptativo, puede tener efectos adversos sobre la función y el bienestar social y psicológico.
- La descripción verbal del dolor es solo una de las muchas maneras de expresarlo; la incapacidad de comunicarlo no niega la posibilidad de que un ser humano o un animal experimente dolor.
Un par de ejemplos más para explicar la volatilidad del dolor y para entender por qué es imposible cuantificarlo. Generalmente, para clasificar un dolor se recurre a la llama escala analógica visual, que no es más que un parámetro para medir del 0 al 10 el dolor que un paciente experimenta. El 0 sería la ausencia de dolor y el 10 se correspondería con el dolor más insoportable que una persona pueda imaginar. Pero como explica Agustín Mendiola, esta clasificación trae muchos problemas. «Cuando estás en la consulta, muchas veces te dicen que les duele un 10. Evidentemente, a esa persona no le duele un 10, porque ese dolor nunca va a ser el más insoportable que una persona puede imaginar. Se necesita cierto entrenamiento», comenta, mientras aclara que la «la percepción, la sensibilidad, el umbral del dolor en definitiva, dependerá de cada persona».
Todo esto, que puede parecer tan etéreo, se entenderá mejor con el ejemplo de dos mujeres embarazadas con condiciones muy distintas. «Ante una experiencia de un parto doloroso, una mujer que lleva un año con fecundación in vitro deseando tener un hijo, probablemente te diga que el parto le ha dolido un 4 sobre 10; una chica que no quería quedarse embarazada, pues habrá pasado el parto de su vida: un 10 sobre 10. Las expectativas, lo que te rodea, tu cultura, tu manera de ver las cosas, la experiencia en cómo hago las cosas condiciona mucho tu experiencia de dolor, por eso decimos que el dolor es subjetivo», añade Madariaga.
¿Cuál es el dolor que más duele de entre todos los dolores?
¿Qué duele más?, ¿un dolor de muelas o un dolor de oídos?, ¿un parto o un cólico? ¿Tienen los expertos diagnosticados cuáles son los dolores más terribles que puede sufrir una persona?, ¿esos que se acercarían al 10 en la escala?
Calcular cuánto duele algo es un ejercicio muy difícil, aunque sí tenemos ciertas pistas sobre situaciones que desearíamos no padecer. «Es verdad que hay determinadas situaciones que sabemos que son dolorosas sin discusión. Por ejemplo, cuando se producen conflictos de espacio dentro del organismo; las afectaciones sobre algo que está contenido dentro de una cavidad y que no tiene capacidad de dispersión son mucho más dolorosas», apunta Mendiola. En esos supuestos entrarían tanto un dolor de muelas como un dolor en el oído. «Un dolor de muelas es muy doloroso porque hay una infección, y esa infección produce un flemón o un aumento de tamaño, y ese aumento de tamaño está contenido por un hueso que no tiene capacidad de distenderse. Esa presión es muy dolorosa. Pasa lo mismo en el oído; el oído está contenido dentro del cráneo bajo el peñasco y tiene el mismo problema. Dolores de este tipo con mucho más pronunciados que el que produce un absceso dentro de la piel, que es elástica y tiene capacidad de distenderse; la presión que se genera es menor». Resumiendo: una de las causas que generan más dolor es la presión sobre una estructura que no está diseñada para soportarla.
Otros dolores especialmente intensos son aquellos que se producen en estructuras con gran riqueza neurológica —es decir, altamente inervadas—. «El ejemplo es el páncreas, una estructura con una gran riqueza neurológica y que es muy dolorosa», asegura el coordinador del Grupo de Trabajo de Dolor Crónico de la SEDAR. Y si hablamos de estructuras con gran riqueza nerviosa, evidentemente hay que hablar de las partes de nuestro cuerpo en las que residen los sentidos: «La boca o el oído son zonas ricamente inervadas y pueden ser más dolorosas que otras menos inervadas», completa Mendiola.
Pero en nuestro afán de puntuar dolores, casi como si fuese un juego, María Madariaga nos devuelve a la realidad sobre la subjetividad del dolor. ¿Qué preferirían?, ¿tener un dolor intenso en una muela durante un día o un dolor constante en un hombro que no dejamos de mover constantemente? «No nos podemos encasillar tanto. Evidentemente, ante una neuralgia del trigémino sé que el paciente va a estar fatal, con un dolor neuropático brutal. Eso ya lo sé, pero yo no comparo una rodilla con una columna o un hombro con una muela. Tratamos al paciente en el momento en que llega, y tampoco es lo mismo llegar al principio de la crisis que llegar tres meses después, cuando ya estás mucho mejor», explica. Además, el origen de un dolor, su mecanismo de actuación es clave y puede verse agraviado, así como condicionar el tratamiento: «Tenemos que saber qué es lo que está pasando. Si el origen es inflamatorio, si es un componente neuropático o el dolor tiene un componente mixto; es decir, si tiene un problema de ansiedad aparte del dolor». Un estado anímico malo nos hace padecer mayor dolor. Como ven, es imposible apartar lo subjetivo.
Quién soporta mejor el dolor: ¿hombres o mujeres?, ¿jóvenes o personas mayores?
En cada familia siempre hay un 'mal enfermo', un término que solemos usar para referirnos a aquellas personas que ante el más mínimo contratiempo de salud dejan patente su malestar. Es una situación en la que suele salir a relucir esto del 'umbral del dolor'. Popularmente, está bastante extendido que los hombres —que no sufren los dolores de regla (dismenorrea)— toleran menos el dolor. ¿Es esto cierto? Y por otra parte, ¿son los hijos de la sociedad del bienestar que sus antepasados criados en la posguerra?
Evidentemente, cada hombre y cada mujer es distinto, ¿pero existe algún condicionante en el sexo que nos pueda dar pistas? María Madariaga hace un par de apuntes realmente interesantes basados en datos científicos. «Las mujeres tenemos, generalmente, una historia de salud bastante más en machacada. En general, las mujeres sufren más patología dolorosa y esto lo sabemos por un montón de estudios de prevalencia. Casi todos los cuadros de dolor predominan más en mujeres que en hombres; la intensidad del dolor, también. Las mujeres solemos tener mayor resistencia al dolor, el 'umbral de dolor' lo tenemos más alto; consideramos molestias lo que otros refieren como dolor. En parte, esto sucede porque tenemos una experiencia de dolor más amplia. Es habitual ver cómo los varones jóvenes tienen un umbral del dolor más bajo porque no han tenido nunca ninguna experiencia de dolor previa», expone. Esto en cuanto a experiencias vitales —que sabemos que influyen en la percepción del dolor desde la niñez—, pero Madariaga apunta también a publicaciones científicas.en animales de experimentación que dicen que «los ratones macho tienen un umbral de dolor más bajo que las hembras». «El umbral femenino también parece que es más alto que el umbral masculino en animales de experimentación. También se ha visto distinta sensibilidad en los receptores de opioides, que también en animales de experimentación es diferente. Los ratones hembras de experimentación, parece tener más resistencia a los analgésicos opioides, los receptores opioides de esas series de población parecen estar menos sensibles», dice. Es decir, que más allá de su umbral del dolor, parecen tener mayor dificultad para aprovecharse de los tratamientos analgésicos.
En este aspecto, Mendiola difiere —«Es verdad que las mujeres tienen sus circunstancias biológica y que los hombres tienen las suyas, algunas son distintas y otras comunes, pero no creo que dependa del sexo, sino de las personas—, pero apunta a otro sesgo: el de la edad y las condiciones de crianza. «Aquellas personas que han tenido una experiencia vital con un sufrimiento mucho mayor, como son las personas de 70 u 80 años que han vivido una época de pobreza donde había mucha necesidad tienen una capacidad de sufrimiento mayor. Sobre todo aquellas que han vivido en una zona rural», apunta explicando que se trata de una percepción personal en base a lo que ve a diario en la consulta. Recuerda que, evidentemente, es una incógnita que pasará con la tolerancia al dolor de los jóvenes de hoy en día cuando alcancen esa edad.
Dolor no es sinónimo de debilidad, todo lo contrario
Es importante no caer en la trampa de pensar que alguien que refiere dolor es una persona débil. Pongamos como ejemplo la fibromialgia. Cabe diferenciar entre el componente emocional que pueda tener este dolor por ser continuo, limitante y, en definitiva, frustrante, llegando a generar un trastorno adaptativo con un mayor o menor componente ansioso-depresivo, del propio 'umbral del dolor'. Los pacientes con fibromialgia son personas súper resistentes que han asumido el dolor como algo habitual. Asumir el dolor, supone elevar el umbral del dolor; se asume que el dolor va a existir, ignorando una señal de alarma de nuestro cuerpo.
¿Qué sí se puede medir objetivamente en el dolor?
«El dolor se transmite a través de los nervios, de unos canales de calcio y sodio. Existen determinados factores genéticos por los que un mismo estímulo produce una respuesta de esos canales distinta en cada persona. Esto se puede medir desde el laboratorio, desde un punto de vista experimental, pero no tenemos ninguna prueba, ningún test a día de hoy en la clínica que lo puede determinar con exactitud», explican desde la SEDAR. Pero qué sí podemos saber.
Es necesario diferenciar la percepción del dolor como tal, como mecanismo periférico, de la vivencia del dolor. Aunque en el dolor entren en juego una gran variedad de factores (sociales, económicos, emocionales, físicos o genéticos) que hacen imposible fijar ese 'umbral del dolor', existen herramientas para estudiarlo de manera neurofisiológica. Los métodos más básicos suelen ser medirlo tras efectuar un pequeño pinchazo con una aguja al paciente o preguntar tras una mínima incisión con un bisturí, pero existen métodos como el electromiograma o el QST (quantitative sensory test).
«Cuando existe una lesión nerviosa que genera el dolor, un electromiograma, que es una prueba de la conducción nerviosa del nervio periférico, nos indicará dónde está la lesión, el nivel de la lesión neural. El electromiograma es una prueba neurofisiológica que lo que nos dice es dónde está el problema de conducción motora de un nervio; se valora la respuesta del músculo y se infiere cuál es el estado del nervio que le da a ese músculo la función», explica Madariaga.
Ademas de este test, existen otra serie de técnicas el QST (quantitative sensory test), que nos indica si existe una lesión de las fibras finas. Las fibras finas son fibras sumamente sensitivas y se ubican en el tejido celular subcutáneo. Se lesionan cuando existen problemas de origen metabólico como una diabetes mal controlada, o problemas por tóxicos como los quimioterápicos, que pueden lesionar las venas de mielina. Ese tipo de cuadros dolorosos: de fibra fina, fibra distal, fibra final, se pueden valorar con el fomiograma de manera indirecta, pero la manera de hacerlo es por ejemplo con el QST. Por tanto, pese a la complejidad de cuantificar el dolor, sí podemos medir en parte la nocicepción, es decir del mecanismo celular y fisiológico y de las neurotransmisores del dolor.
