Ana Fernández, oncóloga: «La genética no justifica el elevado número de cánceres de páncreas que existen en la actualidad»
ENFERMEDADES
La vocal de la Sociedad Española de Oncología Médica y doctora en el CHUO explica esta enfermedad, los factores de riesgo asociados y las dificultades en su tratamiento
17 nov 2022 . Actualizado a las 19:15 h.El páncreas es un órgano alargado, de tamaño pequeño (entre 15 y 23 centímetros de largo), ubicado en lo más profundo del abdomen, detrás del estómago y muy próximo a la columna vertebral. Es como una esponja. Tiene dos funciones principales: la digestiva, o exocrina, encargada de producir enzimas que ayuden a la digestión; y la hormonal, o endocrina, que se ocupan de liberar insulina y glucagón. El cáncer llega cuando aparecen células anómalas en los tejidos de este órgano. En el Día Mundial del Cáncer de Páncreas, hablamos con la doctora Ana Fernández Montes, vocal de Junta Directiva de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) y oncóloga médica del Complexo Hospitalario Universitario de Ourense, que pone los puntos sobre las íes en una enfermedad que todavía guarda mucho por descubrir.
—¿Por qué sigue siendo el cáncer de páncreas el tumor más letal?
—Tenemos varios factores que coinciden en el tiempo. El primero es que es una enfermedad que debuta en etapas avanzadas y el segundo es que los tratamientos que tenemos son eficaces para la enfermedad durante un corto espacio de tiempo (4-9 meses), lo que vendría a indicar que aún no hemos conseguido acertar en la diana o progresar encontrando tratamientos eficaces.
—¿De qué forma la medicina no ha conseguido mejorar su pronóstico?
—De varias. En primer lugar, no tenemos tratamientos eficaces durante un largo período de tiempo. Tal y como he comentado, la eficacia se mantiene únicamente durante unos pocos meses. Por otro lado, es una enfermedad con una gran capacidad de diseminación. Tenemos estudios en roedores que muestran que ya hay metástasis antes de ver la enfermedad (imagen de masa) en el páncreas, de ahí que la mayoría de los casos se diagnostiquen en un estado avanzado. Como consecuencia, no somos capaces de detectarlo en etapas precoces, entendiendo que esta es la única opción de curación. Con todo, hay que recordar que estarán vivos el 20 % de los pacientes a los 5 años que consigamos operar cuando debuten en etapas localizadas.
La mayoría de personas diagnosticadas tienen entre 65 y 70 años. La Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) señala que es «poco frecuente» que este tumor se presente en pacientes con menos de 60.
—La inmunoterapia, que es la gran prometedora, tampoco ha surtido efecto, ¿no?
—Para que la inmunoterapia sea eficaz exige que tengamos tumores con una alta infiltración linfocitaria, lo que se conoce como tumores calientes. En el caso de páncreas estamos ante un tumor frío, con poco linfocito y, por ende, con pocas opciones de eficacia de la inmunoterapia. Sin embargo, hay que destacar que un 1 % de los casos, aquellos que tienen deficiencia de proteínas reparadoras del ADN, sí que se benefician. Son un subgrupo tumoral que debemos identificar para poder valorar este tipo de tratamiento.
—¿Cuáles son los síntomas?
—El 85 % de los casos debutan avanzados, por lo que el mismo porcentaje de pacientes tendrán síntomas. Uno de ellos es ictericia indolora, es decir, que la persona aprecia una coloración amarillenta de piel y mucosas. Esto indica un tumor en la cabeza del páncreas. Otro síntoma es una pérdida de apetito muy marcada, que se acompaña de una pérdida de peso muy acentuada, derivada de la desregulación hormonal que acontece al tener este tipo de tumor. Y luego, típicamente da un dolor en el centro de la zona que se irradia en cinturón, hacia ambos lados del abdomen y la espalda.
—Si tal y como me explica, el 85 % de los casos debutan avanzados, ¿cómo se suelen detectar la mayoría de estos tumores?
—De forma general, en un modo diseminado o metastásico, es decir, sin opción a un tratamiento quirúrgico.
—¿Hay forma de prevenirlo? Ocurre, por ejemplo, que con el cáncer de mama se conocen muy bien los factores de riesgo.
—No. Los factores de riesgo conocidos son la pancreatitis crónica, que la mayoría tiene origen en un enolismo; la obesidad, que es un estado proinflamatorio que favorece el cáncer, y el tabaquismo. Pero un pequeño porcentaje (un 7 %) obecede a causas genéticas, por lo que si te fijas, estos factores no justifican la gran cantidad de cáncer de páncreas que existen a día de hoy. Es decir, sabemos que influyen variables ambientales y un pequeño porcentaje de genética. Lo que se está haciendo es un seguimiento estrecho para detectarlo de forma precoz.
—Es un asesino silencioso.
—Así es. Da la cara en etapas avanzadas, es muy sintomático (dolor y pérdida de peso muy marcada) y conduce a un deterioro clínico muy marcado del paciente en pocos meses. Es decir, cuando se detecta, las opciones terapéuticas son inexistentes y la opción de freno es pequeña, lo que conduce a un deterioro del paciente en poco tiempo. Un 60 % fallecen recibiendo la primera línea de tratamiento.
—Existen dos tipos: el neuroendocrino y el exocrino. ¿Cuál es la diferencia?
—Sí. Tenemos dos tipos, los tumores neuroendocrinos y los carcinomas ductales y acinares infiltrantes de páncreas. Un pequeño porcentaje son los primeros, que tienen una supervivencia muy agradecida. Sin embargo, el carcinoma ductal de páncreas, que es el que vemos más habitualmente, es el que tiene un peor pronóstico.
—Para aportar una nota positiva, ¿hay estudios prometedores al respecto? Es decir, ¿se esperan avances?
—A día de hoy hay esperanza, tenemos que decir que es una enfermedad heterogénea a nivel molecular y hay determinados subgrupos que en un futuro (fármacos aún no aprobados en España) van a ser candidatos a tratamientos dirigidos. Estos tratamientos dirigidos ofrecen supervivencias más prolongadas que la quimioterapia convencional. Por un lado hay un subgrupo de pacientes con mutaciones en BRCA1 y 2, los cuales son genes asociados a cáncer de mama y ovario hereditario, que son candidatos a un mantenimiento con iPARP como olaparib (no financiado en España), su evidencia viene de un estudio Fase III ya publicado. Aparte, tenemos un 10 % de pacientes que no tienen mutación en un gen muy conocido como es KRAS. Estos pacientes tienen alteraciones moleculares accionables o candidatas a terapias dirigidas. Todo esto formará parte de nuestro futuro dado que está en investigación.
Si bien no se ha encontrado una causa clara del cáncer de páncreas, desde la SEOM apuntan a distintos factores como posibles contribuyentes al crecimiento de este tumor.
- Diabetes mellitus de larga evolución: algunos estudios han señalado esta enfermedad (de larga duración) como posible «etiología». Sin embargo, destacan que hay factores como la obesidad o el propio tratamiento que pueden confundir los resultados, y que todavía no se sabe «exactamente cómo la diabetes influye en este tipo de cáncer».
- Otro factor puede ser la pancreatitis crónica de repetición, aunque precisan «no existe ningún estudio concluyente al respecto».
- Se sospecha que el 30 % de los casos de cáncer de páncreas podrían estar asociados al tabaco.
- Por último, síndrome hereditarios: «Aproximadamente un 10 % de los casos se encuentran asociados a alteraciones genéticas», añade la SEOM.
—Con los datos que se tienen de este tumor, ¿no existe ningún tipo de screening para detectarlo de forma precoz?
—Nos encontramos ante una enfermedad en la que el screening universal, al contrario que sucede con otros tumores como el de mama o colon, no está bien establecido. Por lo que solamente tiene sentido en pacientes identificados con riesgo de cáncer de páncreas por padecer síndromes hereditarios.
—¿Cómo es la relación con el paciente? Es un tumor muy difícil de llevar.
—La relación del oncólogo con el paciente implica un apoyo continuo, dando esperanzas. Estamos ante una persona con mucho síntoma y muy frágil por lo que el control de las manifestaciones clínicas es fundamental.
