José María Pego, reumatólogo: «Los nuevos fármacos contra el lupus evitan la aparición de daño, secuelas y comorbilidades»
ENFERMEDADES
El 90 % de los casos de esta enfermedad autoinmune se diagnostican en mujeres de entre 20 y 50 años de edad
15 may 2023 . Actualizado a las 10:09 h.El lupus, esa enfermedad autoinmune que el público general conoció gracias a la aclamada serie televisiva del doctor House, ha sido un campo médico de grandes avances desde aquellas épocas en las que este médico ficcional la diagnosticaba en la pantalla. Hoy, las pacientes, en su mayoría mujeres, reciben el diagnóstico de manera temprana y tienen cada vez más y mejores opciones a la hora de tratarse. Sin embargo, sigue siendo mucho lo que aún se desconoce sobre esta enfermedad que, además, es muy variada en sus síntomas y manifestaciones clínicas. Por eso, la investigación en esta patología es fundamental. En el Día Mundial del Lupus, hablamos de los últimos avances y del camino que queda por recorrer con el doctor José María Pego Reigosa, facultativo especialista de Reumatología del Área sanitaria de Vigo y Coordinador del Grupo de investigación IRIDIS-VIGO del Instituto de Investigación Sanitaria Galicia Sur (IISGS). El doctor Pego ha sido seleccionado recientemente como miembro del Comité ejecutivo de la Sociedad Europea de Lupus (SLEuro) y es uno de los investigadores principales del Registro de Lupus Eritematoso Sistémico de la Sociedad Española de Reumatología (Relesser), un estudio que lleva una década analizando a 4.000 pacientes de toda España. A partir de los datos recopilados, la investigación avanza con el objetivo de lograr una mejor calidad de vida para los pacientes.
—¿Está aumentando la incidencia del lupus?
—Probablemente, no. Si hay más diagnósticos no es porque haya aumentado la enfermedad en sí, sino porque se está haciendo un diagnóstico más precoz de la enfermedad. Y es posible que pacientes que antes tardaban mucho en diagnosticarse o no se diagnosticaban, hoy en día, por la mejor formación de los facultativos, se estén diagnosticando antes.
—¿Cómo se puede identificar en un paciente una enfermedad tan diversa en sus manifestaciones?
—Hay una serie de manifestaciones clínicas que son las más habituales. Por ejemplo, las cutáneo-mucosas, las musculoesqueléticas o articulares, y otras menos comunes, como las manifestaciones en el sistema nervioso central o las pulmonares. Hay subgrupos de pacientes que se agrupan de maneras características. Por ejemplo, es frecuente que los pacientes con manifestaciones cutáneo mucosas tengan también manifestaciones cutáneo articulares y alteraciones analíticas. Eso es lo más común. Después, hay otros grupos que aparecen con menor frecuencia. Por ejemplo, el paciente que tiene afectación renal, es decir, inflamación renal o nefritis lúpica, tiene alteraciones analíticas y poco más. Otros tienen alteraciones neurológicas y poco más.
—¿Cómo se realiza el diagnóstico?
—Al ser una enfermedad con manifestaciones tan diversas y variadas, hay que hacer un diagnóstico diferencial con muchas patologías. Si el paciente debuta con artritis, hay que descartar otras causas de artritis. Si debuta con afectación cutánea, hay que hacer un diagnóstico diferencial con otros problemas de la piel. Si debuta con un trastorno neural, lo mismo. La sospecha clínica y la experiencia clínica es lo que hace que el diagnóstico sea más rápido, que haya menor retraso. Entonces, cuando hay esta sospecha, hay una serie de análisis que pedimos y que ayudan a confirmar el diagnóstico. Normalmente, son análisis de autoanticuerpos, que son anticuerpos dirigidos contra moléculas del propio organismo.
—¿Cuál es el mecanismo que causa los síntomas?
—Normalmente, el sistema inmunitario, a nivel de los anticuerpos, que en condiciones normales reaccionan frente a moléculas extrañas o agentes infecciosos, para defendernos, lo que hacen es reaccionar frente a moléculas propias que son parte del organismo, de manera que se genera una reacción autoinmune en la que el sistema defensivo ataca al propio organismo.
—¿Por qué ocurre esto?
—Hay diferentes factores implicados. Desde un factor genético a un factor probablemente hormonal, todo esto combinado con agentes externos. Es posible que haya algún componente infeccioso que lo pueda favorecer o desencadenar, y hay factores como la exposición a radiaciones solares, que desencadenan los brotes. Pero es una suma de factores genéticos con otros hormonales y ambientales.
—¿Cuáles son los factores hormonales implicados?
—Esto está implicado porque, si vemos la epidemiología de la enfermedad, vemos que afecta sobre todo a mujeres en las edades medias de la vida, entre los 20 y los 50 años es lo más común. Afecta a nueve mujeres por cada hombre, es decir que el 90 % de los casos son mujeres. En edades más tempranas o posteriores a los 50, se iguala un poco más, y ese ratio puede ser de cinco pacientes mujeres por cada hombre. Lo más habitual es que se manifieste en la edad fértil de la mujer. Se ha asociado, por lo tanto, a las hormonas sexuales de las mujeres.
—¿Qué se sabe sobre los factores genéticos que desencadenan la enfermedad?
—Se sabe que suelen ser mujeres de este rango de edad, pero no se puede predecir que una mujer de ese rango de edad vaya a tener la enfermedad.
—¿Entonces no es posible la prevención?
—Antes del diagnóstico, no. Pero una vez se tiene el diagnóstico, es muy importante la prevención de brotes. En ese sentido, lo más importante es evitar la exposición al sol, que es un desencadenante claro de brotes, así como también el estrés, ciertas infecciones víricas, y es muy importante y básico ser adherentes al tratamiento. Porque se ha visto que hay tratamientos como los antipalúdicos, que son la piedra angular del tratamiento del lupus, y su suspensión o la mala adherencia al tratamiento se asocian a la aparición de brotes. De manera que es muy importante hacer los tratamientos adecuadamente.
—¿Por qué puede fallar esta adherencia al tratamiento? ¿Suele provocar efectos adversos?
—Desde hace muchos años es un tema importante en el campo del lupus la adherencia al tratamiento. Y hay distintos factores, como el nivel económico y social, que siempre se ven asociados a una mayor o menor adherencia. Y también, probablemente, aunque no de manera excesiva, puede tener influencia la menor tolerancia a los medicamentos. Pero creo que en este sentido es importante pensar que es una enfermedad crónica y el paciente tiene que saber manejarla y convivir con ella. Hay ocasiones en las que la asimilación y la adaptación a tener una enfermedad crónica no es la ideal, y entonces aparecen problemas de mala adherencia al tratamiento. Es comprensible en una enfermedad de estas características.
—¿Qué ventajas tienen los nuevos tratamientos que se han aprobado en el último tiempo?
—Hay que distinguir dos cosas. La primera son tratamientos que ya existían y que han demostrado eficacia en nuevas indicaciones dentro del lupus, por ejemplo, el uso de belimumab en la nefritis lúpica, porque se ha visto en los últimos años que funciona en el riñón. Y después hay dos nuevos fármacos que se han aprobado recientemente para el lupus y que son nuevos, no tenían ninguna indicación en el campo de la medicina. Son el anifrolumab y un inhibidor de la calcineurina que se ha visto que tiene efecto en el tratamiento del lupus. El anifrolumab es el segundo fármaco biológico aprobado para el lupus, en el 2022. Esta es una noticia fantástica, porque realmente hay una necesidad no cubierta de terapias en el lupus. Tenemos una necesidad enorme de nuevos fármacos que cubran los distintos aspectos de la enfermedad y que puedan ser usados en casos en los que los fármacos de los que ya disponemos fracasen. Necesitamos poder usar algo más. De manera que cualquier medicamento que demuestre eficacia respecto al placebo y es comercializado es un motivo de alegría tanto para los médicos como, lógicamente, para los pacientes con la enfermedad.
—¿Cómo funcionan estos nuevos medicamentos?
—El más característico es el anifrolumab y es un fármaco biológico que actúa inhibiendo o bloqueando el receptor de una de las moléculas más clásicamente implicadas en la aparición del lupus, que es el interferón tipo 1. Este bloqueo es muy importante, porque frena la cascada inflamatoria que desencadena las manifestaciones clínicas del lupus. Hace muchos años que se sabe que está implicada esta molécula en la génesis de la enfermedad, y el bloqueo de la unión del interferón con su receptor es un punto clave en el tratamiento del lupus.
—¿Hay tratamientos en desarrollo actualmente?
—Sí, hay muchos. Hay que reconocer que, después de varias décadas de escasez de estudios y ensayos clínicos en el lupus, estamos en una era de muchísima investigación terapéutica. Hay ensayos clínicos en este momento en todo el mundo. Hay algunos fármacos que ya han tenido buenos resultados en los estudios en fase 2. El siguiente paso es demostrar esa eficacia en ensayos previos a la comercialización. Hay unos cuantos fármacos que ya se están analizando en fase 3 en todo el mundo y dentro de unos años podremos hablar de nuevos medicamentos ya exitosos en el tratamiento del lupus.
—¿Llegaremos a ver la cura del lupus gracias a ellos?
—Hoy en día, en muchas enfermedades, se ha tendido a la cronificación. Eso es muy bueno, evidentemente. Por ejemplo, el sida hoy es una enfermedad crónica de la que ya no se muere casi la gente aquí. La curación del lupus yo creo que ya no la veré como reumatólogo, en la década que me queda de trabajo. Pero está clarísimo que ya estamos en un momento de mucho mejor control de la enfermedad. Con estos nuevos fármacos vemos que la mortalidad, en comparación con las últimas décadas, se ha reducido. Ahora tenemos que intentar reducirla más todavía. Probablemente, en los próximos 20 años estemos en una estabilización de esa mortalidad. Tenemos que mejorarla más todavía. Y estos nuevos fármacos evitan la aparición de daño, de secuelas y consecuencias no solo en el lupus, sino en comorbilidades o enfermedades que se diagnostican paralelamente al lupus. Se evita el daño a consecuencia de los tratamientos que se utilizan, usamos menos tratamientos de otros tipos, que también tienen efectos negativos, y aunque no podemos hablar ahora mismo de curación del lupus, los avances están haciendo que la vida de las pacientes sea claramente mejor.
—¿Cuáles son esas comorbilidades?
—Los pacientes de lupus se ha visto que con frecuencia tienen más riesgo de enfermedad cardiovascular. Con frecuencia acumulan factores de riesgo tradicionales: hipertensión, hiperlipemia. Por la falta de exposición, la deficiencia de vitamina D, y por ciertos fármacos, tienen también mayor riesgo de osteoporosis, de baja densidad mineral ósea. Tienen también mayor riesgo de infecciones, por este trastorno del sistema inmune y, en ocasiones, por distintos fármacos que utilizamos. A eso me refiero cuando hablo del daño. Son manifestaciones que no siempre están relacionadas con el lupus, pero que están relacionadas con las comorbilidades o con los fármacos usados.
—¿Qué consejos daría a los pacientes para prevenir los brotes en cuanto al estilo de vida?
—Son muy importantes los hábitos higiénicos y dietéticos favorables. Mantener el peso ideal con una dieta sana, equilibrada, evitando excesos calóricos, dulces, sal. Por supuesto, evitar cualquier tóxico. Esta recomendación es indiscutible para todas las personas, pero más, si cabe, para los pacientes de lupus: evitar el tabaco. Y es muy importante la prevención de brotes evitando la exposición a la luz solar. La actividad física ayuda, es buena tanto desde un punto de vista cardiovascular y musculoesquelético como desde un punto de vista psicológico y anímico. Está claro que el ejercicio aeróbico regular tiene un efecto antidepresivo y ansiolítico, entonces, es muy recomendable.
—¿Cómo ve el futuro del lupus? ¿Cómo será la vida de una persona a la que le diagnostiquen lupus en los próximos años?
—Los médicos, tanto especialistas como de atención primaria, tienen una formación que es cada vez mejor. Probablemente, el retraso en el diagnóstico será menor, se los diagnosticará antes. Dicho esto, tienen un papel muy importante las asociaciones de pacientes, que hacen que no solo el personal sanitario sea responsable y esté implicado en contarles a los pacientes de qué va la enfermedad. Y es muy importante que el paciente esté informado, porque si lo está, va a participar muchísimo mejor en su propio cuidado. Los facultativos que atendemos a pacientes con lupus somos conscientes de que actuar pronto ayuda a que el paciente deje de acumular problemas. Se está empezando a ver, por lo tanto, que el lupus se trata antes y mejor, lo que repercute en la calidad de vida del paciente, en el acúmulo de daño y en otros factores. De manera que el paciente de lupus recién diagnosticado, hoy en día, puede tener una cierta tranquilidad porque conoce los pilares de su tratamiento y es capaz de lograr que la enfermedad progrese de la manera más benigna posible.
