Yvonne Winhofer, experta en metabolismo: «La gente se ve más enferma por tomar cinco pastillas que por tener hipertensión o el colesterol alto»
ENFERMEDADES
La doctora, experta en endocrinología y metabolismo, lamenta la escasa percepción de riesgo que se le sigue dando a la presencia elevada de lípidos en sangre
08 sep 2025 . Actualizado a las 11:51 h.Con nombre de paraíso en mitad del mar Egeo, Santorini no es solo una isla. Es también un acrónimo, construido intencionadamente a partir del título del estudio «The Treatment of High and Very high risk dyslipidaemic patients for the prevention of Cardiovascular events in Europe: a Multinational Observational study», un trabajo observacional que reunió los resultados de casi 10.000 pacientes en toda Europa en su manejo de la dislipidemia. Los resultados mostraron una tendencia generalizada a subestimar el riesgo cardiovascular que implicaba el colesterol LDL —popular y erróneamente conocido como 'colesterol malo'— en la práctica clínica. Unos datos que han sido rescatados durante el Congreso Europeo de Cardiología celebrado recientemente en Madrid. La austríaca Yvonne Winhofer-Stöckl, profesora en la Universidad de Medicina de Viena y doctora, especialista en medicina interna, endocrinología y metabolismo, analiza no solo los resultados de este estudio, sino las nuevas terapias combinadas —todavía en desarrollo, pero ya en el horno— que, en su opinión, pueden cambiar el curso de una enfermedad que está detrás de millones de muertes en todo el mundo.
—¿Por qué considera que la prevención y la gestión temprana de los factores de riesgo cardiovascular siguen siendo un reto en Europa? Porque no será porque no contemos con avances médicos y un amplio arsenal de fármacos.
—Creo que el principal problema es que la gente, e incluyo tanto a doctores como a pacientes, no acaban de comprender que este proceso puede detenerse. Que se puede frenar la ateroesclerosis. Cada vez hay más y más datos de que el colesterol LDL no es simplemente un factor de riesgo para la ateroesclerosis como lo pueden ser la hipertensión arterial, la diabetes o el tabaco. No, hablamos de la causa. Por tanto, si queremos detener este proceso degenerativo, se tiene que poner freno a la presencia de LDL en el flujo sanguíneo. Creo que si no se entiende bien esto es, en parte, porque llevamos décadas repitiendo que si mejoramos nuestra dieta podemos controlar nuestros niveles. Pero es que llevamos años ya de investigación a las espaldas que nos han llevado a entender que la presencia de este tipo de colesterol no tiene que ver con lo que comemos, sino con la capacidad de nuestro hígado de procesarlo y eliminarlo. Nuestro conocimiento ha cambiado, pero tanto especialistas como pacientes no están siendo capaces de aceptar este nuevo paradigma. Por tanto, creo que hay mucho que hacer en materia de educación, porque creo firmemente que cuando una persona logra entender bien el concepto se produce un antes y un después.
—Veo que tiene mucha fe.
—Sí. Es que es lo mismo que si a una persona le dijésemos que tomándose una pastilla puede prevenir el cáncer de pulmón. Que puedes detener el proceso de la enfermedad aun cuando el cáncer ya está en tu cuerpo. Todo el mundo se la tomaría, ¿no?
—Habla de que es necesaria la educación. Y realmente aún resulta llamativo escuchar que el control de la dieta no es un elemento indispensable.
—El mayor impacto que puedes alcanzar en la reducción del colesterol LDL a través de la alimentación es de apenas un 10 % si eliminas las grasas animales de tu día a día. Y está muy bien, no es despreciable si estás en unos niveles de 80 o 90, pero si estás en 170 o más, este cambio no va a suponer un gran impacto a nivel clínico. Las comidas ricas en colesterol y las grasas trans son claramente perjudiciales para nuestro sistema cardiovascular, pero no puedes bajar estos niveles simplemente a través de lo que comes.
—Uno de los hallazgos clave del estudio Santorini señala desigualdades en la 'intensificación del tratamiento' contra la presencia del colesterol LDL. ¿Qué es eso de la intensificación y a qué se deben estas desigualdades?
—Antes de nada, creo que estamos mejorando. Pero tenemos que dar a entender, tanto a pacientes como a profesionales, que la 'intensificación' del tratamiento no significa más pastillas. Estamos hablando de las llamadas terapias combinadas, cuya aparición ha sido una gran novedad y son muy bien toleradas, que suele ser uno de los problemas de los nuevos tratamientos. El cambio hacia las terapias combinadas nos permite bajar la dosis de las estatinas, que pueden causar efectos secundarios, añadiendo otros compuestos. A menos efectos secundarios, más eficacia y adherencia a un tratamiento. Otra de las cuestiones que surgen todas y cada una de las veces que hablo de este tema es la de durante cuánto tiempo voy a tener que estar tomando la medicación. Y sucede que incluso los doctores, a veces, parecen no saben que esta medicación es para toda la vida, porque esto no se cura. Te tomas una medicación para reducir la presencia de lípidos, pero no te vas a curar. Tenemos buenas terapias, pero no una cura.
—Por aclarar, ¿de qué estamos hablando cuando nos referimos a terapias combinadas? Porque normalmente asociamos colesterol a una estatina y poco más.
—Sí. Las estatinas suelen ser la base. Ahora ya recomendamos iniciar el tratamiento, porque funciona muy bien, con una combinación de estatinas con ezetimiba, especialmente en aquellas personas que hayan sufrido problemas cardiovasculares severos. Pero también disponemos de la posibilidad de iniciar el tratamiento con ácido bempedoico. Y esta es una de las novedades de este congreso, el anuncio de una triple píldora que incluya ya estas tres familias de fármacos. Creo que este tratamiento puede cambiar las reglas del juego en el manejo de la enfermedad, permitiendo descender los niveles de colesterol LDL en más del 60 %. Esta bajada era la que se estaba logrando hasta ahora con los inhibidores de PCSK9, una medicación que es inaccesible en muchos países y hablamos ya de fármacos inyectables. Esta combinación permite también, en aquellos pacientes intolerantes a las estatinas, ajustar las dosis con la ezetimiba y el ácido bempedoico.
—Pero son terapias ante las que todavía quedan muchas preguntas. ¿Los resultados serán mejores combinado estas terapias que usándolas de manera individual?
—Es algo que todavía no sabemos porque la industria está todavía desarrollándola. Pero disponemos de datos que comparan pautas fijas de estatinas frente a ezetimiba que nos dicen que es más efectivo que tomarse dos pastillas de manera separada en el largo plazo. No solo en cuanto a adherencia, sino también en los niveles de bajada de LDL. Y precisamente la adherencia puede ser la causa de esta mejoría en el control del problema, porque la gente tiende a olvidarse de tomarlas.
—Si funcionan tan bien, si aparentemente el balance riesgo/beneficio es tan efectivo, ¿cuáles son entonces las barreras para implementar estas terapias?
—Lo cierto es que aquellos que han tenido la voluntad de empezar con ellas cuentan que la experiencia es muy buena, que la gente las prefiere en comparación con las monoterapias. Los tratamientos que combinan ácido bempedoico y ezetimiba son ya muy comunes y la gente está contenta. Sinceramente, creo que la principal barrera es que a la gente no le gusta tener que administrarse un tratamiento. Pensemos que una persona que acaba de padecer un infarto de miocardio, cuando estaba sano o, más bien, cuando pensaba que estaba sano, se tomaba una pastilla al día. Desde el mismo momento del infarto, el número de pastillas que tiene que tomar va a pasar de una a cinco. La realidad es que aquí al paciente no le importan tanto sus niveles de colesterol, su hipertensión arterial o que los stents que le han colocado permanezcan abiertos. Aquí el problema es que la gente se ve como una persona enferma cuando se tiene que tomar cinco pastillas. Por eso, creo que una de las principales ventajas de la terapia combinada es que, sencillamente, el paciente cuenta menos comprimidos. Creo que algo tan sencillo va a aumentar muchísimo la adherencias a las terapias. Existen otros escenarios similares, como en el caso de la hipertensión, en el que se ha visto que el concepto de una única pastilla ha mejorado los resultados frente a la polimedicación. No solo en cuanto al seguimiento del tratamiento, sino que también se ha traducido en una reducción de los costes, de las hospitalizaciones y de los eventos cardiovasculares. Los datos que nos sugieren que este concepto funciona son cada vez más.
—En España se bautizó ya hace muchos años al colesterol LDL como colesterol 'malo', no sé si es un fenómeno exclusivamente español o también se utiliza en el resto de Europa. En cualquier caso, ¿le parece un alias acertado?
—Si, en todos los lados se le llama así. Al final, un infarto no es más que la última estación de la ateroesclerosis. Cuando hablamos de este proceso, nos estamos refiriendo a una inflamación de la pared arterial que, cuando progresa, puede ocluir los vasos sanguíneos provocando una isquemia en el corazón o en el cerebro. El causante de todo esto es el colesterol LDL. Como he dicho antes, existen otros factores de riesgo como la hipertensión, la diabetes o el tabaquismo, pero la causa real es siempre el LDL. Por tanto, si tenemos una concentración alta de estas partículas pueden fijarse en la pared arterial, causando inflamación y generando una placa. Así, cuanta más concentración de colesterol LDL, mayores son las posibilidades de que se acaben formando estas placas y acabar sufriendo un infarto de miocardio o un ictus. Esto lo tenemos claro desde hace ya veinte años. Hoy también sabemos que importa la cantidad de colesterol LDL depositada a lo largo del tiempo. Por eso hoy decimos: el LDL, cuanto más bajo y durante más tiempo, mejor. Anteriormente pensábamos que las altas cantidades de colesterol HDL eran un factor protector, porque es cierto que era lo veíamos y por tanto lo considerábamos el colesterol 'bueno'. Pero es que los beneficios de este colesterol no superan ni anulan los peligros del LDL, por tanto no tiene sentido destacar que alguien tenga el HDL en unos niveles muy altos. Eso no sirve. Si tu LDL está por encima de los niveles adecuados, estás en riesgo.
—Le he escuchado hablar del concepto «inercia terapéutica» a la hora de tratar patologías como la diabetes o la hipertensión, ¿a qué se refiere y cómo afecta a los pacientes? Porque no sé si se está siendo demasiado generoso con un término que realmente define algo que podría definirse como negligencia.
—Creo que el término es correcto. Los doctores hoy en día tienen cada vez menos y menos tiempo por cada paciente. Creo que es algo que está sucediendo en todas partes. Hablo con muchos colegas y no importa la procedencia que tengan, siempre es lo mismo: todos se quejan de que tienen un tiempo limitado para sus pacientes. Al final, lo que tienen que hacer es lidiar con el problema que en ese momento sea más importante. Y si esa persona te viene diciendo que tiene dolor, que está agitado o que no puede trabajar, tienen que lidiar con el problema agudo que se encuentran. El problema de las enfermedades crónicas es que la mayoría de ellas no duelen, como la diabetes, la hipertensión o la hipercolesterolemia, pero te van matando poco a poco. Si tú eres un especialista de medicina de atención primaria, la práctica totalidad de lo que te vas a encontrar son personas con procesos agudos. Es probable que no te puedas parar para medirles sus niveles de colesterol. O sí advierten a la persona del riesgo de sus niveles y el paciente, simplemente, ignora sus advertencias. Como siempre digo en mis conferencias, cuando trasladamos esto, la conclusión es que van a hacer dieta. Muy bien, ¿y cómo pretenden arreglárselas para bajar sus niveles de colesterol a través de la dieta? Porque es imposible. No es un problema de ingesta, sino de lo que tú produces. Sin embargo, yo soy positiva, porque veo cómo muchos médicos jóvenes, incluso en zonas rurales de mi país, reconocen que el LDL es el desencadenante de la enfermedad cardiovascular y se están centrando cada vez más en él. Es una diferencia importante con lo que estudiamos muchos durante la carrera; los tiempos han cambiado el enfoque y le estamos prestando más atención. Y aquí juega un papel fundamental la medicina primaria, porque la gente confía en su médico de cabecera y si les dicen que deben chequearse sus niveles de LDL para estar en el rango adecuado, por debajo de 70, la gente les va a hacer caso.
—Hablemos de mitos sobre el colesterol, ¿cuál es el más extendido?
—Creo que el más típico es el que mencionabas antes, esa dicotomía entre el colesterol bueno y el colesterol malo. Tenemos cada vez más y más evidencia de que esto es una falacia. Otra, también comentada, es que el LDL es el resultado de lo que comes, cuando sabemos que no depende de lo que tú te metas en el cuerpo, sino de lo que produce tu hígado, lo que es capaz de eliminar. Está claro también el mito sobre el potencial dañino de las estatinas, que recetarlas corresponde a una especie de complot de los médicos que quieren venderte no sé qué cosa. No, existe evidencia muy, muy sólida de que esto no es así. Creo que son los mitos más típicos. También el de la intolerancia a las estatinas, que sabemos que pueden causar dolor muscular, y que esto se debe a que provocan la destrucción del músculo, lo cual es una estupidez y para lo que solo hace falta ver los estudios para comprobar cuál es la incidencia de la intolerancia a las estatinas. Es bajísima. E incluso, entre aquellas personas que padecen dolor muscular, solo uno de cada quince está causado por estos fármacos. Todo el resto se deben a diferentes dolencias correlacionadas con la edad que no deberían hacerles parar el tratamiento. Sinceramente, creo que el dolor que aparece después de un baipás aórtico porque te han abierto el tórax a causa de una enfermedad cardiovascular es bastante peor que el que te puede causar una estatina.
—Además de ser un mito, eso de que tu colesterol LDL depende de lo que comes es bastante injusto. Al final acabas por culpabilizar a la persona del comportamiento de su hígado.
—Absolutamente. Pero es que eso es lo que nos han hecho aprender. Y no solo los médicos en la facultad. Recordemos que en la década de los ochenta todos los anuncios nos repetían que dejando de comer no sé qué cosas nuestros niveles de colesterol descenderían. Y tampoco creo que hubiese maldad en aquellos mensajes, simplemente era desconocimiento.