Cómo se comunica una mala noticia: «La familia puede pedirte que lo ocultes con su mejor voluntad, pero es contraproducente»
ENFERMEDADES
Los especialistas de cuidados paliativos lamentan que no haya una formación específica en la carrera para contar un mal pronóstico
04 dic 2025 . Actualizado a las 17:37 h.Comunicar malas noticias es una de las tareas más complicadas a las que se enfrentan los profesionales sanitarios y, sin embargo, siempre se ha considerado una competencia secundaria. Aunque sobra definición, a nivel técnico se describe como aquella que cambia, de forma drástica, la perspectiva del paciente y de sus familiares con respecto a su vida y futuro.
La reacción del receptor, en este caso, depende de muchos factores: rasgos de personalidad, creencias religiosas, apoyo familiar, momento anímico que atraviesa y el contexto social y cultural que le rodea.
El servicio de Cuidados Críticos y Urgencias del Hospital General de la Defensa San Carlos detalla, en un documento, las distintas variables que pueden influir en el paciente y respuesta. Así, explica que, por ejemplo, la edad puede marcar una diferencia: «Los ancianos con una menor capacidad para asimilar información compleja con mucha frecuencia tienden a malinterpretar los mensajes suministrados por el médico».
También existen limitantes por parte del profesional. Aquí sitúan el temor a causar dolor, al fracaso terapéutico, al aspecto legal o al simple hecho de expresar las propias emociones. «Los profesionales de la salud (especialmente los médicos) tienen dificultades para expresar sus propios sentimientos ante los pacientes. Estas trabas provienen de su formación específica. Son entrenados para permanecer en calma, para poder pensar de forma clara y lógica, incluso en las situaciones más urgentes», expone el centro hospitalario.
Así, existe un amplio conjunto de médicos que ven en cualquier reacción emocional un signo de debilidad frente al paciente y a sus seres queridos. En este punto, sucede todo lo contrario. Dado que la conexión empática con el paciente requiere cierta emoción por parte del experto, «la dificultad para expresar sentimientos actuará a modo de barrera comunicativa», añade el documento.
La necesidad de una buena comunicación choca de bruces contra una laguna formativa tanto en la carrera médica, como de enfermería. En España, solo 22 de las 45 facultades de medicina hablan de cuidados paliativos, y solo 69 de las 112 de enfermería tienen una asignatura específica de cuidados paliativos.
Marcos Gómez, doctor en medicina por la Universidad de las Palmas de Gran Canaria y experto en cuidados paliativos, que describe la comunicación como un acto médico y ético, la considera como una de las tareas más difíciles de hacer. «Es un momento de una responsabilidad y de una tensión tremenda; no es para improvisar. Pero nos encontramos con el problema de que en las facultades de medicina no nos enseñan a cómo transmitir una mala noticia a los pacientes», precisa el que fue presidente de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos (Secpal).
La actitud a la hora de encarar una mala noticia ha cambiado mucho en los últimos años. Mientras que antaño en España, muchos seres queridos optaban por ocultar el diagnóstico al afectado y le pedían al médico que hiciese la vista gorda, lo que se describe como un modelo paternalista; ahora, prima la autonomía del individuo y su derecho a recibir información clara y honesta. Esto no implica que tenga que ser de forma inhumana o fría.
Todos los protocolos que recogen cómo dar una mala noticia van en la misma línea, lo que difiere es la cultura donde aplica. Así, se reconoce un estilo más característico de los países anglosajones, como Estados Unidos, «donde hay una medicina mucho más defensiva, basada en el autonomismo, y donde impera el comunicar sí o sí, independientemente de que el paciente esté preparado para asumir», responde Helena García-Llana, vicepresidenta de la Secpal y presidenta de la Sociedad Española de Psicología Paliativa (SEPP-Psicopalis).
En el otro lado de la balanza se encuentra la medicina que se practica en las culturas latino mediterráneas, en las que tradicionalmente se ha protegido más, erróneamente, al paciente. En la actualidad, esto sucede en menor medida: «El paciente tiene derecho a saber todo lo que quiera saber; amparado, además, por la ley de autonomía del paciente », indica la especialista.
Este matiz es fundamental en la comunicación, pues no todos quieren recibir información, al menos, en los mismos niveles. Precisamente, en este acto médico, el profesional sanitario debe valorar dos criterios a la hora de dar una mala noticia: la veracidad y la soportabilidad. «Tienes que explorar con el paciente, a través de habilidades de comunicación, hasta dónde puede hacer la digestión de la mala noticia», apunta García-Llana.
Los cuatro pasos a la hora de dar una mala noticia
Lejos de lo que se puede pensar, aceptarla es un proceso en sí mismo que llega a evolucionar con el tiempo. «Toda mala noticia lleva una reacción emocional, hay que atender a los aspectos emocionales», la vicepresidenta de la Secpal. En los libros, se explican cuatro pasos que un sanitario debe seguir a la hora de enfrentarse a esta situación.
En primer lugar, cuidar el contexto. «El setting, que le llaman los anglosajones y representa a la S del modelo Spikes. No se puede dar una mala noticia en un box de urgencia, en un pasillo, hay que intentar que el espacio sea amable, seguro o que haya pocas barreras arquitectónicas», profundiza la experta.
Segundo paso: más allá de presentarse, vincularse, generar una relación de confianza aún con lo complejo que resulta en momentos de crisis, y con ello, explorar qué sabe el paciente sobre su enfermedad, como puede ocurrir con un cáncer. «No podemos dar nada por sentado», añade la psicooncóloga.
Tercer aspecto: conocer qué información quiere recibir la persona. «Hay que saber introducir este planteamiento, pero podemos explicarle que hay gente que prefiere saber todo, mientras que otros prefieren limitarse al tratamiento. Y ahí, le preguntamos cuánto desea saber él o ella», ejemplifica la experta. En este paso, es necesario conocer a la persona más allá de su historia clínica.
Y, por último, dar la información requerida. «Aquí hay que ser claro, directo y honesto», resume García-Llana. En la medicina se habla del recurso warning shot, una herramienta que se asemeja al 1, 2, 3 de las carreras. «Es decirle al paciente: “Me temo que no hay buenas noticias” o “me temo que su analítica no tiene los resultados que esperábamos», destaca García-Llana. Llegados a esta parte de la conversación, las palabras dejan espacio al silencio. «Hay que saber callarse, porque eso te dará un tiempo para ver cómo reacciona el paciente», expone la experta.
En este sentido, no es lo mismo explicar la situación a alguien que demanda saberlo todo, que a otra persona que no quiere saber nada: «Debes ir respetando esas decisiones», aclara la presidenta de la Sociedad Española de Psicología Paliativa, quien reconoce que es un proceso de adaptación y que, en muchas ocasiones, hay un cambio de opinión.
A partir de aquí, suelen brotar las emociones a las que el profesional sanitario debe prestar atención. Por un lado, para conocer sus preocupaciones y, por otro, los recursos. «Tenemos que dar un papel muy participativo al paciente», señala. Todo este esquema adaptado al paciente. «No es lo mismo conocer el mapa que el territorio», añade la experta.
También es importante ayudarles a manejar la incertidumbre y la posibilidad de reducirla, así como asegurarle una garantía de soporte. «No podemos garantizar que una quimio vaya a funcionar, pero sí que vamos a estar pendiente», cuenta.
Familias que quieren ocultarlo: el pacto de silencio
Ambos expertos consultados reconocen que han tenido que tratar con familiares que no quieren que el paciente sea informado de la situación, algo que, aunque cada vez lo es menos, sigue siendo muy habitual en la cultura latina y mediterránea. Se le conoce como pacto de silencio. «La familia tapone la información, generalmente de pronóstico», apunta la especialista, que añade: «Es un escenario ético comunicativo donde la familia está teniendo un acto de amor, pero está mal dirigido», expone. La labor sanitaria consiste, en este punto, en hacerles entender que la protección no es un valor absoluto y que no todo el mundo la desea.
Este problema también se ha estudiado y descrito. El profesional debe sentarse con los seres queridos, explorar sus miedos y explicarles que informar lleva implícito el darle al paciente los datos que solo quiera conocer para adaptarse mejor a su nueva realidad.
Al ceder a estas presiones, la visión del sanitario también empeora. Gómez, con años de experiencia a sus espaldas, reconoce que, por mucho que se intente ocultar, el enfermo lo acaba sabiendo: «Hay una comunicación no verbal, unos gestos y actitudes, con las que va desgranando qué sucede. Lógicamente, si se va a morir, va a empeorar progresivamente», asegura con crudeza.
El experto describe esta perspectiva proteccionista como un obstáculo. «La familia lo pide con su mejor voluntad, creyendo que de esta manera protegen al enfermo y le ayudan, cuando no tenemos duda de que es contraproducente», señala. La buena noticia es que la mayoría no perduran: «En base a mi experiencia, el 97 % se acaban rompiendo», destaca la psicooncóloga.
Así, la labor del médico también pasa por hacerles una especie de terapia. Se trata de que la familia «baje la guardia y permita una comunicación honrada con el paciente», precisa Gómez. Todas las familias le han dado las gracias por este acto de convicción: «Nos cuentan que, después de sincerarse, han vivido los últimos mejores meses de su vida, los más bonitos, porque han podido compartir cosas que nunca habrían podido compartir», recalca.
Es más, para el especialista en paliativos, compartir el pronóstico real es clave para que el enfermo pueda decidir qué hacer con sus días: «Tiene el derecho de arreglar sus papeles o de despedirse si así lo quiere», dice convencido.
Un modelo deliberativo y el manejo de esperanzas
Una de las grandes diferencias que se perfilan con el modelo anglosajón es la forma de dar la información. «Ellos informan de todo independientemente de lo que el paciente quiera saber, y eso vulnera mucho el principio de beneficencia», apunta la vicepresidenta de la Secpal.
Gómez también considera que este sistema es demasiado directo: «Te dicen igual que tienes unas anginas y hay que operarte que que tienes un cáncer y te quedan tres meses de vida», ejemplifica. Una actitud que queda lejos de lo que se debe hacer.
En España, los expertos prefieren optar por un modelo deliberativo, donde se tomen decisiones compartidas. Al final, recuerda la psicooncóloga, es muy probable que el paciente tenga una enfermedad física, y no orgánica. «No está enfermo moralmente para tomar decisiones», expone. Tener en cuenta su opinión en lo que respecta a su vida es lo mínimo que se puede hacer.
Las esperanzas, cuando las hay, se han de tratar con honestidad. Dice Gómez que no hacerlo implicaría estar faltando a la verdad. Eso sí, con límites. Un claro ejemplo de las barreras que se deben poner se produce con el tiempo de vida. «No se puede decir, bajo ningún concepto, que le quedan semanas o meses, porque sinceramente no lo sabemos», precisa. ¿La razón? Estas estimaciones son estadísticas. «En mi opinión, pronunciar una cifra de supervivencia es temerario», sentencia.
Para García-Llana, se deben reconceptualizar a nivel colectivo. Puede haber esperanza «en tener los síntomas controlados o en poder tener a tus nietos cerca», y no centrarse en si uno va a sobrevivir a la enfermedad o no.