El espray nasal para los casos más graves de depresión que «cambia la vida» de los pacientes
SALUD MENTAL
Sanidad ha rechazado la financiación de Spravato, aprobado por las agencias reguladoras hace dos años. Es el primer tratamiento antidepresivo de acción rápida indicado para pacientes con un trastorno depresivo mayor resistente al tratamiento (DTR). En Galicia lo han probado una veintena de personas
03 nov 2022 . Actualizado a las 16:12 h.El trastorno depresivo mayor (TDM) es la enfermedad mental más frecuente y una de las principales causas de discapacidad en todo el mundo. La depresión mayor está asociada a un exceso de mortalidad, se calcula que hay una reducción de la esperanza de vida de 14 años en los hombres y de 10 años en las mujeres. Es la enfermedad mas relacionada con la conducta suicida, un 4-5 % de los pacientes depresivos mueren por suicidio; por cada paciente que se suicida 20 lo intentan. A pesar de esto, un tercio de las personas que sufren TDM no responden actualmente a los tratamientos disponibles.
La tasa de remisión tras los dos primeros tratamientos farmacológicos es de alrededor del 50 %. Después, la probabilidad de remisión es mucho menor (aproximadamente del 13% después del tercer y del cuarto tratamiento). Aunque no existe consenso sobre la definición de la depresión resistente al tratamiento (DRT), normalmente se considera que existe resistencia al tratamiento cuando el paciente no responde a al menos dos antidepresivos de diferentes clases, a una dosis correcta y por un período de tiempo adecuado.
Aproximadamente 40 millones de personas en Europa sufren un trastorno depresivo mayor. En España, el episodio depresivo mayor ha afectado en los últimos 12 meses a un 3,9 % de la población; la prevalencia es del 2,1 % en varones y del 5,6 % en mujeres. La prevalencia a lo largo de la vida aumenta hasta el 10,5 %, con un porcentaje del 6,2 % en varones y del 14,4 % en mujeres.
Los objetivos del tratamiento antidepresivo son conseguir la remisión de los síntomas, recuperar la funcionalidad, prevenir las recaídas y reducir la mortalidad por sus complicaciones, como el suicidio. Hace ya dos años la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos, primero, y la Agencia Europea del Medicamento (EMA, por sus siglas en inglés), después, dieron luz verde al uso de la esketamina intranasal (comercializada bajo el nombre de Spravato), una «revolucionaria» opción para luchar contra las depresiones más graves que llegó tras décadas sin ningún avance farmacológico en este sentido. Es el primer medicamento antidepresivo de acción rápida, indicado para pacientes con un trastorno depresivo mayor resistente al tratamiento (DTR).
«Este es un concepto novedoso que hace referencia a un paciente con depresión mayor que ha recibido al menos dos tratamientos antidepresivos de manera consecutiva, durante un período de tiempo suficiente (6 semanas cada tratamiento) y no existe una mejoría superior al 20 % de los síntomas. Se estima, según los estudios, que un 20 % de las depresiones totales podrían acabar siendo resistentes», explica Daniel Núñez Arias, especialista en Psiquiatría del Complexo Hospitalario Universitario de Ferrol.
Hace unas semanas la Comisión Interministerial de Precios de los Medicamentos (dependiente del Gobierno) rechazó la financiación de Spravato por «incertidumbres respecto a su valor terapéutico y criterios de racionalización del gasto público destinado a prestación farmacéutica e impacto presupuestario en el Sistema Nacional de Salud (SNS)». Una decisión que ya se ha topado con las protestas de diferentes sociedades médicas ( también de la Sociedad Española de Psiquiatría y Salud Mental) y de pacientes. Por ahora, este fármaco en España solo puede usarse de modo compasivo, un procedimiento restringido a casos excepcionales.
¿Qué es Spravato y cómo funciona?
Es un fármaco cuyo principio activo es la esketamina y se administra a través de un pulverizador nasal. La esketamina es un antagonista del receptor de N-metil-D-aspartato (NMDA) que, en combinación con un antidepresivo oral (ISRS o IRSN), está indicado en adultos con trastorno depresivo mayor resistente al tratamiento.
Es el primer medicamento innovador por su mecanismo de acción y su vía de administración, supone un cambio radical en relación a los antidepresivos actuales. Primero hay que entender que su mecanismo de acción es diferente. La esketamina, un isómero de la ketamina, actúa sobre la corteza cerebral, sobre el sistema glutamatérgico, «el glutamato es un neurotransmisor activador y la esketamina ejerce una acción directa sobre este sistema. Se ven efectos beneficiosos inmediatos. Esa es la segunda gran diferencia. Actúa desde el primer momento», explica Mario Páramo, jefe del servicio de psiquiatría del CHUS, que continúa: «es el primer medicamento con un efecto glutamatérgico y con una eficacia demostrada en casos de depresión donde otros antidepresivos, incluso la asociación de varios antidepresivos, no han sido eficaces. Todos los antidepresivos actúan en las monoaminas, pero ninguno actúa en el neurotransmisor más eficaz en la activación del cerebro como es el glutamato. Las personas con depresión, que no consiguen volver a su actividad y no tienen ninguna motivación ni sentimientos positivos, dependen del estado de activación general de nuestro sistema nervioso central, por eso poner en marcha un neurotransmisor activador ayuda a que todas esas funciones se recuperen».
Daniel Núñez Arias incide en que «el tratamiento con esketamina supone una novedad en el tratamiento farmacológico de la depresión porque actúa sobre una diana terapéutica que hasta la actualidad no teníamos posibilidad de influir (el sistema glutamatérgico). Cuando tratamos a un paciente con depresión, la principal dificultad con la que nos encontramos es con el "período de latencia" de los tratamientos farmacológicos. Esto significa que, en líneas generales, desde que el paciente empieza a recibir un antidepresivo hasta que nota el efecto pueden pasar entre tres y cinco semanas. Lo que aporta el tratamiento con esketamina es una combinación de rapidez de respuesta y eficacia, ya que se han descrito casos en la literatura de pacientes con episodio depresivo mayor grave con mejorías en 48-72 horas».
Prospecto Spravato
Spravato se utiliza en adultos para reducir los síntomas de la depresión, tales como sentirse triste, ansioso o inútil, dificultad para dormir, cambios en el apetito, pérdida de interés en las actividades favoritas, sensación de ralentización. Se administra junto con otro antidepresivo, si ha probado al menos otros 2 antidepresivos pero no le han ayudado.
Spravato también se utiliza en adultos para reducir rápidamente los síntomas de la depresión en una situación que requiera tratamiento inmediato (también conocida como emergencia psiquiátrica).
La decisión de prescribir Spravato debe ser tomada por un psiquiatra. La vigilancia posterior a la dosis deberá ser realizada por un profesional sanitario con experiencia en la monitorización de la presión arterial. La dosis inicial recomendada es una o dos pulverizaciones en cada orificio nasal (según la edad del paciente) el primer día. Esto es seguido por 1, 2 o 3 pulverizaciones en cada fosa nasal dos veces por semana durante 4 semanas. Luego, si la depresión del paciente mejora, debe usarse una vez por semana durante las siguientes 4 semanas y luego una vez cada 1 o 2 semanas durante al menos 6 meses.
El psiquiatra Mario Páramo explica que, después de varias dosis, «se eliminan síntomas y recuperan funciones que con los otros tratamientos no teníamos. Por comparar, aunque no es lo mismo, es como con la terapia electroconvulsiva (TEC), pero esto no tiene las dificultades de esa aplicación mucho más invasiva y para la que se aplica anestesia general. Este espray podría tener un efecto similar en la depresión resistente. Es lo único que tenemos para este tipo de depresión resistente a todo tipo de tratamiento farmacológico y psicoterapéutico».
«En Galicia han recibido este tratamiento un total de 18 pacientes distribuidos por toda su geografía. Algunos de ellos mantienen el tratamiento en la actualidad, aunque la mayoría ya han finalizado su ciclo, ya que se trata de un tratamiento para un episodio agudo que no requiere ser administrado de manera crónica», asegura el doctor Núñez.
Mario Páramo cuenta cómo le ha ido a su paciente, que accedió al medicamento tras aprobarse su uso compasivo, «tenemos un caso de una persona que llevaba un año prácticamente sin salir de su domicilio, con clínica depresiva continua, con tres tipos de antidepresivos diferentes y después de tres meses con este tratamiento recuperó su actividad y funcionalidad previa. Le cambió la vida».
En cuanto a los efectos secuendarios el aumento de la presión arterial es el más significativo. Otros más frecuentes son el dolor de cabeza, la sensación de mareo y los síntomas disociativos. A pesar de los resultados esperanzadores, los expertos resaltan que es un medicamento que se tiene que prescribir para casos concretos, no es para todo el mundo, y siempre bajo supervisión sanitaria.
En Estados Unidos este tratamiento cuesta unos 3.500 dólares (3.200 euros) por paciente al mes, una cantidad que hay que multiplicar, al menos, por seis meses.
Los ensayos clínicos
La aprobación de esketamina para pulverización nasal en Europa se basó en datos de un programa de ensayos clínicos en pacientes con DRT, que incluye más de 1.600 pacientes tratados con esketamina para pulverización nasal.
Los cinco ensayos fase III incluyeron tres estudios a corto plazo, un estudio aleatorizado de retirada y mantenimiento del efecto, y un estudio de seguridad a largo plazo. Estos datos demostraron que el tratamiento con esketamina para pulverización nasal en combinación con un antidepresivo oral de nuevo inicio se asoció a una mayor reducción de los síntomas depresivos en comparación con un antidepresivo oral de nuevo inicio más placebo para pulverización nasal, en pacientes adultos (18-64 años), siendo eficaz desde el día 2.
Aproximadamente el 70 % de los pacientes tratados con esketamina respondieron al tratamiento, con una reducción de síntomas de entorno al 50 por ciento. Además, aproximadamente la mitad de todos los pacientes tratados alcanzaron la remisión al final de los estudios de 4 semanas.
El tratamiento continuado con esketamina para pulverización nasal en combinación con un antidepresivo oral redujo el riesgo de recaída en un 70 por ciento entre los pacientes que lograron una respuesta estable y en un 51 % en los pacientes que alcanzaron una remisión estable, en comparación con el tratamiento continuado con antidepresivos orales solos.
En los cinco ensayos clínicos fase III y en uno en fase II, esketamina para pulverización nasal demostró un perfil de beneficio-riesgo favorable, con eficacia sostenida y sin nuevas señales de seguridad cuando se observó durante un período de hasta un año.
Los acontecimientos adversos más frecuentes observados en pacientes con TRD tratados con esketamina fueron mareo, náuseas, disociación, cefalea, somnolencia, vértigo, disgeusia, hipoestesia y vómitos. Estos efectos adversos fueron generalmente de leves a moderados, transitorios (normalmente se resolvieron en el plazo de 2 horas) y se produjeron el día de la administración.
La quinta edición del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder (DSM-5) define el episodio depresivo mayor como un período de al menos 2 semanas consecutivas con presencia casi diaria de al menos cinco de los nueve síntomas siguientes; al menos uno de los síntomas debe ser estado de ánimo deprimido o pérdida de interés o placer:
1. Ánimo deprimido.
2. Pérdida de interés o placer.
3. Insomnio o hipersomnia.
4. Cambio en el peso o apetito.
5. Retraso psicomotor o agitación.
6. Fatiga o pérdida de energía.
7. Sentimientos de inutilidad o culpabilidad excesiva o inapropiada (8) disminución de la capacidad de concentració.
9. Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio, intento de suicidio.
Los episodios depresivos se clasifican en leves, moderados y graves basándose en el número, tipo e intensidad de los síntomas y en el grado de deterioro funcional. A pesar de que un primer episodio depresivo puede tener remisión espontánea, el pronóstico a largo plazo es variable en las depresiones moderadas y graves, con tasas de recaída y recurrencia altas (50 al 90 %) en los pacientes con antecedentes de episodios depresivos anteriores. Con cada nuevo episodio el curso de la enfermedad empeora y se vuelve crónico.
