«Los médicos generales deben iniciar el tratamiento cuanto antes»: el rol de la atención primaria en el tratamiento de la depresión

Tener un trastorno de depresión es la mayor causa de suicidio a nivel mundial. Este es uno de los datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) con el que contó la exposición de José Manuel Crespo Iglesias y Beatriz Vielba en el 30º Congreso Nacional de Medicina General y Familia (13 al 15 de junio en Coruña). El vicepresidente de la Asociación Gallega de Psiquiatría y la médica de familia del centro de salud La Victoria (Valladolid) fueron los ponentes encargados de tratar el tema de cómo aborda la atención primaria a los pacientes que sufren depresión. El evento, a cargo de la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG), cuenta con la asistencia de 2.500 profesionales y la presencia de 154 ponentes que ponen sobre la mesa temas como el manejo del dolor crónico, las urgencias pediátricas, patologías tiempo-dependientes y la salud del sueño, entre otros.

Ambos profesionales nos explican cómo abordar el problema desde cada formación y la importancia de una buena coordinación entre médicos generales y especialistas en psiquiatría. Aun con un contacto fluido, hay algo que echan en falta de ambos lados: el tiempo.

Según la doctora Vielba «la mayoría de los pacientes con depresión no precisan una derivación a psiquiatría». La razón en la que la médica general fundamenta su respuesta es que en su rol conoce muy bien a sus pacientes y sus contextos desde hace mucho tiempo, lo cual facilita la evaluación y el tratamiento. «Los conoces bastante mejor que un especialista de hospital que les ve puntualmente», asegura. 

Si el primer paso para detectar si una persona sufre de depresión es realizar una anamnesis mental detallada, al médico general se le hará más accesible. Esta entrevista exploratoria sirve para identificar desencadenantes y evaluar la necesidad de psicoterapia o farmacoterapia. Lo cierto es que hay casos que sí lo necesitan y, mientras no haya derivación, es importante que la atención primaria se mueva estratégicamente. 

¿Están igual de capacitados?

«Son tan médicos como nosotros», asegura el psiquiatra José Manuel Crespo al consultare por el manejo de este tipo de pacientes por parte de la medicina general. «Reciben una formación de alta calidad que incluye psiquiatría. En ese paso es fundamental que adquieran las habilidades, tanto de diagnóstico, como de tratamiento inicial de la depresión. La importancia de que inicien un tratamiento adecuado es crucial, el tiempo que pasa un paciente en estado depresivo sin tratamiento hace que su pronóstico empeore, tanto en tasas de respuesta al tratamiento como en posibilidades de recaída y en cronicidad de los síntomas. Los médicos generales deben iniciar el tratamiento cuanto antes. Tiene mucha importancia para el paciente en cuanto a su pronóstico a futuro».

Mientras el tratamiento está solo a cargo de medicina general, los profesionales enfatizan la importancia de hábitos de vida saludables, que no solo previenen enfermedades físicas, sino que también actúan como tratamiento para problemas mentales. Según Beatriz Vielba, esto incluye una dieta adecuada, buena higiene y ejercicio físico regular, así como establecer horarios regulares para dormir y crear un ambiente favorable para el sueño.

Estas indicaciones pueden parecer muy sencillas para alguien que no padece depresión, pero ¿qué sucede con los que no pueden salir del bucle? Vielba destaca que hay que dejar en claro al paciente que estos comportamientos no forman parte de su vida habitual de disfrute y ganas, sino que forman parte de su plan terapéutico. «Hay que hacerles entender que no pueden quedarse en casa. Si les gustaba hacer algún deporte, hacerlo, si no hacían, al menos salir a la calle en horarios de luz y quedar con los amigos, tener vida social. Además se les da unas pautas, todo por escrito: “Empiezas de menos a más, sales a andar tantos días, vas a empezar a quedar con los amigos… Luego vas ampliando, vas a tomarte un café, quedas con alguien”. Lo vas revisando cada dos o tres semanas para ver cómo va, para ver si el tratamiento funciona. Le preguntas si ha hecho deporte, si se está alimentando adecuadamente, durmiendo bien. A medida que haces más revisiones, lo va interiorizando. Es importante revisarlo».

Sin capacidad para disfrutar: cómo saber si tienes depresión y cómo ayudar a alguien que la sufre

Cinthya Martínez

Antidepresivos

Hay momentos y casos en los que hay que pasar al siguiente estadio: el farmacológico. La base de este tratamiento son los antidepresivos, aunque a veces, explica la doctora, se necesita asociar otro tipo de fármacos. «Pueden ser benzodiazepinas, aunque se intenta que sea lo menos posible, en un tiempo corto y en pacientes muy seleccionados. También podemos prescribir fármacos como pregabalina, que está indicado cuando hay cuadros de ansiedad o asociar algún hipnótico. Pero en principio, la base del tratamiento, si eliges ir por los fármacos, van a ser los antidepresivos».

Vielba lo menciona con mucha soltura, pero tiene claro que algunos de sus colegas son más reacios al tratamiento farmacológico. «Igual que tratas una diabetes o una hipertensión con fármacos, lo haces con el trastorno de depresión», dice, y puntualiza: «Hay ciertos casos más complicados en los que lógicamente tenemos criterios de derivación a psiquiatría. Por ejemplo, casos con trastornos depresivos severos, con otras comorbilidades o que necesitan otras terapias que nosotros no les podemos ofrecer desde atención primaria. Hay fármacos que solo son de uso de salud mental o técnicas como una terapia lumínica o una terapia electroconvulsiva. Tienes que saber que también hay otras opciones que deben manejar los psiquiatras, hay veces que sí los tienes que derivar».

En esta línea, Crespo acepta que el tratamiento en el primer nivel, desde la atención primaria, no puede tener la misma intensidad que en la asistencia especializada. Más allá de eso, asegura que todos «tienen y deben tratar la depresión».

El problema es que muchas veces el diagnóstico falla, y no por culpa de los profesionales. Lo que urge es tener más tiempo. «Tratamos de hacer la mejor medicina posible, pero también contamos con los medios que contamos y si tienes un número determinado de citas al día que te sobrepasa, no puedes sacar más tiempo de donde no hay», asegura Crespo.

Muchas veces esa sobrecarga en las listas de espera impide la coordinación entre médicos de primera línea y especialistas, intercambio trascendental para la buena salud de los pacientes. «Cuando trabajamos en nuestras consultas de especialidad estamos en contacto con los médicos generales porque es necesaria esa coordinación entre unos y otros para mejorar la calidad de derivación y la asistencia a los pacientes. No siempre es posible, porque ellos tienen una carga asistencial desmesurada», explica el psiquiatra. «La referencia que me llega de otros colegas de atención primaria es que la carga asistencial está tan elevada que no puedes dedicarte y a lo mejor eso implica no tener tiempo suficiente para la exploración psicopatológica para detectar una depresión, ni tiempo para discriminar si se trata de un problema del paciente o de una enfermedad. Eso puede influir en que a veces se nos escapen casos que no detectamos y no tratamos, y otras veces incluir como caso algo que simplemente es un problema de otras características, no una patología médica. En cuanto a la escasez de tiempo en las consultas especializadas, los feedbacks que recibimos de los pacientes es que no tenemos tiempo para dedicarles suficientemente en la entrevista clínica para hacer una exploración adecuada y realizar intervenciones psicoterapéuticas».

Vielba reafirma esta saturación aunque asegura dedicar el tiempo que «hace falta al paciente», pese a que eso implique retrasos en el día a día.  «A lo mejor el día en que viene el paciente puede que le dediques más tiempo, porque lo tienes, y otras veces dices “esto hay que verlo más profundamente, te voy a citar en otro momento, en unos días, a última hora”. Pero si en el día hace falta, se lo dedicas. Porque a veces si es leve o leve-moderado es verdad que vamos tomando contacto, lo vas citando y ampliando. Otras veces necesito abordarlo al momento, poner el tratamiento. Esto es más grave y debes adaptarte en función del paciente».

¿Cómo puedo ayudar a alguien que padece depresión?

Hay muchos pacientes que ni se plantean poner un pie en una consulta médica. En estos casos, la esperanza está puesta en su círculo cercano. ¿Cómo podemos detectar si un familiar, amigo o conocido sufre de depresión? «Cuando hay cambios en la actitud de esa persona, vemos que disminuyen sus relaciones sociales, que abandonan ciertos hábitos o actividades que tenía antes. A lo mejor estaría bien interesarse si ocurre algo, preguntar», comienza Crespo, y puntualiza: «Pero también me parece importante cuando ya sabemos de un caso en nuestro entorno. Lo primero que le diría a la familia y a las amistades es que tengan en cuenta que esto es una enfermedad, que es una condición de salud del paciente, que no ha buscado y sobre todo que no es capaz de salir de ella, con lo cual, esos mensajes de “tienes que poner de tu parte” y “tienes que animarte” suelen ser contraproducentes y generan una sensación de frustración, a veces de culpa, en los pacientes».

Tres pacientes cuentan cómo combatir la depresión: «La sociedad acaba por hacerte sentir una persona inútil, una vaga»

Laura Miyara

El psiquiatra recalca que, frente a estos comportamientos, quienes padecen la enfermedad acaban sintiendo que los demás les ven como responsables y culpables de que se encuentren de esa manera. Esto podría empeorar su estado y derivar en tragedias como el suicido.  «Están sufriendo y no pueden hacer más por mejorar que esperar a que un tratamiento farmacológico o de psicoterapia les funcione».

Educados para pedir ayuda

Según Crespo, por lo general, los pacientes que hayan tenido algún episodio y tienen una recaída también tienen incorporada la habilidad de detectar los síntomas y demandar una consulta de manera más precoz. «Un paciente que enferma por primera vez y tiene un primer episodio depresivo suele tardar más en pedir ayuda que los que ya tienen esa experiencia. También les informamos a los pacientes de las probables recaídas, de cómo detectarlas y cuáles son los síntomas que deben alertarles. Todas esas cosas forman parte del tratamiento, la psicoeducación», explica.

Los grupos que más lo sufren 

En cuanto a patrones en las consultas, los especialistas observan una mayor prevalencia de problemas de salud mental en mujeres, con el doble de casos en comparación con hombres. Las edades más afectadas son los jóvenes y personas de mediana edad, con un aumento notable en adolescentes. Los desencadenantes principales incluyen el estrés laboral y económico, y un trato desfavorable en los lugares de trabajo. La pandemia ha exacerbado la prevalencia de estas patologías. «Últimamente se nota el desencadenante laboral. Hay un componente de tema económico, los contratos y cómo tratan las empresas o los trabajos a los trabajadores, incluso puede que haya un poquito menos de resiliencia al estrés, o a las circunstancias negativas, un poco todo. Y sí que ha habido también un aumento llamativo de prevalencia en las patologías de la esfera mental, sobre todo a raíz de la pandemia. Ya veníamos viendo cada vez más casos, pero lo hemos notado mucho más».

Vielba también señala a los inmigrantes como un grupo al que hay que seguir de cerca en este tema. «Suele ser más difícil de ver porque la depresión se puede manifestar de manera muy amplia. Es curioso porque los migrantes suelen tener más clínica somática y a veces cuesta captarlo, porque vienen de muchos sitios y te empiezan a decir “me pasa esto, hazme esto, hazme lo otro”. Ellos no se dan cuenta, reclaman cosas físicas y puede pasar mucho tiempo hasta que tú le dices que es algo mental, lo sospechas y ellos lo niegan. Tú ya lo estás viendo venir y dices “creo que estás somatizando, porque creo que puedes tener un trastorno de depresión”. Con la población inmigrante también hay que estar especialmente alerta».

Todavía existe cierto tabú social en comunicar estos problemas, especialmente a familiares y amigos. Sin embargo, los pacientes tienden a ser más abiertos con los profesionales de salud, quienes crean un ambiente de empatía y confianza. «Tengo algunos pacientes que cuando quieren dar algún toque de atención o porque están mal, también utilizan las redes para expresarse».

¿Cómo saber si tengo depresión o tristeza?

«En la depresión los síntomas suelen afectar a la funcionalidad, en cambio, yo puedo sentir tristeza como reacción a un acontecimiento vital, a una situación de estrés, a un trauma, etc. Pero si esa tristeza desborda el síntoma en sí mismo y empieza a afectar a mi capacidad para relacionarme, trabajar, el sueño o la alimentación y se empiezan a acumular los síntomas, cualquier persona debería pensar en consultar esa situación», explica Crespo, y asegura que «el médico en primer nivel de atención es capaz de discriminar y, en caso de dudas, derivar al especialista».

---

---

---