Salvador Guinjoan, psiquiatra: «Así como algunos somos altos y otros bajos, la anatomía de cerebro varía de forma marcada»
SALUD MENTAL
El investigador, pionero a nivel mundial en tratamientos con neuromodulación, explica que el principal reto en psiquiatría a día de hoy es encontrar tratamientos que funcionen para toda la variedad de manifestaciones individuales que tiene la enfermedad
26 sep 2024 . Actualizado a las 18:12 h.La depresión es uno de los trastornos de salud mental más frecuentes y, a la vez, más incomprendidos. No solo porque, a nivel social, todavía se sigue viendo como una simple manifestación de tristeza, a pesar de la concienciación que ha habido en los últimos años. Sino porque, a día de hoy, sigue habiendo casi un 30 % de pacientes con esta patología que no responden a los tratamientos convencionales, como la medicación o la psicoterapia, o una combinación de ambas.
Por eso, la búsqueda de alternativas terapéuticas que faciliten la adherencia de estas personas al tratamiento y que pongan fin a la sintomatología incapacitante que aqueja a este porcentaje significativo de pacientes es fundamental. Una lucha que, desde el ámbito científico, están desarrollando expertos a nivel mundial como el psiquiatra Salvador Guinjoan.
Desde el Laureate Institute for Brain Research en Oklahoma, Estados Unidos, Guinjoan y su equipo han desarrollado una técnica experimental a base de ultrasonido focalizado de baja intensidad (LIFU, por sus siglas en inglés), que en los próximos años podría ofrecer no solo una opción para esos pacientes que hoy no tienen tratamiento efectivo, sino una ventana hacia la comprensión profunda de esta enfermedad y de cómo funcionan los circuitos cerebrales. El experto explica esta intervención y los desafíos que enfrenta la psiquiatría en el marco de las II Jornadas de Actualizaciones en Neuromodulación, organizadas por la por la Sociedad Española de Psiquiatría Clínica (SEPC), que tendrán lugar en Sevilla el día 27 de septiembre.
—¿Qué opciones para el tratamiento de la depresión son las más eficaces a día de hoy?
—Hay una serie de etapas en el tratamiento de la depresión o del trastorno obsesivo compulsivo, como hay etapas en el tratamiento de cualquier patología médica, de la diabetes, o de una arritmia cardíaca. Las dos terapias de primera línea son la psicoterapia y el uso de medicamentos, que son antidepresivos o bien estimuladores. Puede ser un antipsicótico atípico, puede ser litio, por ejemplo. Dos tercios de los pacientes responden a eso, con lo cual, no necesitan ningún otro tratamiento. Pero hay un tercio que no responden a la primera terapia y muchas veces no responden a otras sucesivas, se llaman pacientes refractarios o resistentes al tratamiento.
—¿Qué terapias se pueden ofrecer a esos pacientes refractarios?
—Para ese grupo, aparecen una serie de opciones, entre ellas, fármacos como la esketamina, o terapias neuromodulatorias. Aquí entraría la terapia magnética transcraneal y la terapia electroconvulsiva, que antes se conocía como electroshock, y que es extremadamente eficaz para la depresión. Después, hay procedimientos quirúrgicos más invasivos y con una eficacia menos predecible.
—¿Cuáles son los retos que debe superar la psiquiatría en el tratamiento de la depresión?
—El principal reto hoy en día es diseñar tratamientos que den cuenta de la variabilidad interindividual en lo que hace a la anatomía y la heterogeneidad clínica. Es decir, hoy en día, a los pacientes les damos los mismos antidepresivos, independientemente de si esa persona tiene más que nada problemas para dormir, o si está dormido todo el día porque no se puede levantar de la cama, o si tiene rumiación depresiva, o si tiene la mente en blanco. Y cuando usamos un método de neuromodulación, actuamos en el mismo lugar anatómico, aun cuando sabemos que, así como hay algunos de nosotros que somos bajos, otros altos, otros flacos, la anatomía íntima del cerebro tiene una variabilidad interindividual muy marcada. Sin embargo, hasta ahora, los tratamientos no toman en cuenta ni esa variabilidad en anatomía y función, ni esa variabilidad en sintomatología.
—¿Las alternativas que se están empezando a ofrecer desde la neuromodulación podrían proporcionar una respuesta a estos retos?
—Sí, es un campo de mucho interés y mucha actividad.
—¿Cómo funciona el ultrasonido focal de baja intensidad que está investigando su equipo?
—Hay que diferenciarlo del ultrasonido focal de alta intensidad, que es una terapia que se usa para concentrar una señal en un lugar discreto del cerebro y producir una lesión. Es una aplicación que se usa sobre todo en la enfermedad de Párkinson y en el temblor esencial. También se ha comenzado a aplicar en pacientes con depresión y con trastorno obsesivo compulsivo refractarios al tratamiento. Pero hay otro tipo de ultrasonido focal, el de baja intensidad, llamado LIFU, o Low Intensity Focus Ultrasound, que produce una neuromodulación reversible. Es decir, no provoca lesiones, sino que produce modificaciones en la actividad de todo el tejido cerebral que son reversibles. Esta modulación generalmente es de tipo inhibitorio y el efecto desaparece después.
—¿Qué aplicaciones tiene el LIFU?
—Lo que tiene de bueno es que por primera vez permite establecer relaciones entre la actividad de los circuitos cerebrales y determinados síntomas, emociones o conductas de manera causal. Es decir: si aplicamos el ultrasonido y observamos un cambio en esa sintomatología, podemos inferir que el circuito neuronal que estamos modulando tiene que ver con ese síntoma, esa emoción o esa conducta. Y, como su efecto es reversible, podemos utilizar esto como una prueba diagnóstica previa a un procedimiento quirúrgico irreversible, por ejemplo, para saber si sería efectiva esa operación en ese paciente. Esto todavía no se implementó, pero es una de las potenciales aplicaciones.
—¿Cómo podría ayudar a entender mejor la depresión esta técnica?
—Algunos tratamientos de neuromodulación irreversibles que se usan para tratar las formas más graves y refractarias al tratamiento de enfermedad depresiva mayor y de trastorno obsesivo compulsivo, en algunos pacientes, esto es curativo. Pero la eficacia a nivel de grupo no alcanza a más del 50 % de los casos. Entonces, hay pacientes a los que se les abrió la cabeza y se les puso un electrodo o se les hizo una ablación en un pedacito del cerebro y no han respondido a ello. No entendemos bien por qué algunos responden y otros no, y el LIFU podría usarse para probar los efectos que tiene regular un circuito en una persona determinada antes de proceder con una terapia invasiva.
—En otras palabras, ¿estamos cada vez más cerca de entender la relación entre los circuitos del cerebro y los síntomas de trastornos como la depresión?
—Lo que asumimos es que los síntomas de depresión, como lo son la rumiación depresiva, los pensamientos obsesivos, la anhedonia, es decir, la incapacidad de experimentar placer, las anomalías del ritmo circadiano de sueño y vigilia, las anomalías de apetito, todas estas son manifestaciones que tienen su anclaje en una disfunción de ciertos circuitos cerebrales a gran escala. La medicina hoy trabaja con ese modelo. A partir de allí, podemos ir a lo macro y hacer terapia electroconvulsiva, que afecta a todo el cerebro, o podemos ir a lo micro, que es la biología molecular, la farmacología, que apunta a los receptores. Pero el nivel de organización en el que opera la sintomatología de la depresión y otras patologías como el TOC es el nivel del circuito cerebral.
—¿Cómo se producen esos síntomas en esos circuitos?
—Los circuitos son regiones de sustancia gris conectadas por tractos de sustancia blanca o axones, que comunican el tejido entre sí como si fuesen cables. Asumimos que la disfunción de determinados circuitos es lo que subyace a esas manifestaciones depresivas.
—¿Cómo puede contribuir la neuromodulación al estudio de estos procesos?
—Se ha analizado esto en neuroimagen. Se induce una emoción y se hace pasar al sujeto por un escáner para ver qué áreas del cerebro se activan tras esa inducción. Entonces, se puede asumir que la tristeza, por ejemplo, tiene que ver con determinada región. El problema es que en este caso, primero viene la emoción y después el fenómeno observado en la imagen, con lo cual, no hay causalidad. Que en el fenómeno de la tristeza se activen esas áreas no quiere decir que la disfunción de esas áreas sea la causa de la tristeza. Ahora bien, si yo induzco tristeza, le doy con un método de neuromodulación al circuito y veo que la tristeza desaparece, o que aumenta, entonces, sí que establezco causalidad. Además, el LIFU permite modular de forma no invasiva y reversible, sin dejar ninguna secuela a largo plazo.
—¿Qué diferencias tienen estas técnicas con otras de neuromodulación como la terapia eletroconvulsiva?
—La estimulación magnética transcraneal repetitiva produce cambios poco profundos. Puede actuar sobre la corteza cerebral regional, la parte del cerebro que está más pegada al cráneo y a la piel, pero no va más profundo que dos centímetros. Con el ultrasonido se puede acceder a cualquier lugar del cerebro.
—¿Qué efectos adversos tiene el ultrasonido de baja intensidad?
—Son tratamientos muy bien tolerados, tienen muy bajos efectos colaterales. Lo que pasa es que no todos los pacientes son elegibles para ellos. Si el cráneo es muy grueso o tiene una forma particular, o es fino en un lado y grueso en otro, esto impide concentrar el ultrasonido con una intensidad suficiente para actuar sobre el tejido.