Manuel Sánchez Luna, neonatólogo: «22 semanas de gestación es la barrera infranqueable y lo será por muchos años»
LA TRIBU
El presidente de la Sociedad Española de Neonatología analiza los motivos del aumento de los nacimientos prematuros y recuerda que lo importante es darle al niño «calidad de vida»
27 feb 2023 . Actualizado a las 14:12 h.El doctor Manuel Sánchez Luna no puede recordar cuántos bebés ha ayudado a traer al mundo, pero son muchos. Cada uno tiene una historia: la de sobrevivir con o sin secuelas, la de su familia y también las que nunca se llegarán a escribir. Actualmente, es el presidente de la Sociedad Española de Neonatología, asesor del Alto Comisionado de Naciones Unidas para los Derechos de la Infancia y jefe del Servicio de Neonatología del Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Más de cuarenta años escuchando ese primer llanto y presenciando el primer aliento. El especialista también ha sido presidente de la Unión Europea de Sociedades Neonatales y Perinatales y de la Asociación Internacional de Neonatología (INA), aunque el lugar más especial de sus recuerdos lo marcan sus primeros pasos en Ruanda (África), cuando todavía comenzaba su carrera.
—En los últimos 20 años ha habido un aumento en la tasa de nacimientos prematuros, ¿podría explicarnos por qué sucede esto?
—En primer lugar, hemos presenciado un envejecimiento progresivo de la población. Hemos visto cómo la incorporación de la mujer, obvia, a la vida laboral y activa ha ido retrasando progresivamente el momento de la gestación hasta el punto en que hemos superado la barrera de los 32 años para el primer hijo en las mujeres españolas. También ha habido cambios socioeconómicos que influyen en la natalidad con una tendencia a la reducción del número de hijos en las familias. Todo esto ha hecho que en los últimos años, fundamentalmente después del 2004, estemos viendo un notable descenso de la natalidad de un 2 o 3 % anual. En resumen, este descenso, el retraso de la edad de las madres para tener su primer hijo, el aumento de las técnicas de reproducción asistida —que superan ya el 5 o 7 % de los embarazos en nuestro país—, ha condicionado un aumento lento, no especialmente grave, pero sí significativo, de la prematuridad. En España, estábamos en cifras que no superaban el 7 % y lo hemos superado este año, acercándonos a un 7,7 %.
—Dentro de la prematuridad, también tenemos que establecer diferencias.
—Efectivamente, la prematuridad en su conjunto hay que diferenciarla. No es lo mismo un bebé que nace en la semana 36, que los que nacen en el límite de la viabilidad, entre las semanas 22 y 24. Estos últimos representan un porcentaje cada vez mayor, aunque es bajo en cuanto a números totales en el país. Estos niños han aumentado su supervivencia, los embarazos se han controlado mucho mejor, los cuidados perinatales también y, por lo tanto, estos bebés han sobrevivido a los momentos iniciales después del nacimiento. Además, los avances que hemos tenido en neonatología han hecho que no solo aumente la supervivencia, sino que hayan disminuido las secuelas. En general, nosotros los clasificamos en tres grupos: aquellos niños que nacen en las semanas 22, 23 y 24, que es el límite de la viabilidad. Después, cuando se da el salto claramente es en la semana 28: son niños que nacen con menos de 1.500 gramos, donde la supervivencia se acerca a cifras muy próximas al 100 %. La semana 32 implica aproximadamente un peso de 1.500 gramos y, realmente, a partir de ahí, suele haber ausencia de secuelas relacionadas con la prematuridad. Para que nos hagamos una idea, en España, los niños que nacen con menos de 1.000 gramos, esto es, aproximadamente, menos de 25 semanas, representan 1.000 nacimientos al año. Y es una población de mucho riesgo, muy frágil, que tiene que ser atendida en centros hospitalarios de alto nivel con todas las especialidades y todo el equipo que hará falta para cuidar a esta mamá y a este bebé en esas circunstancias.
—Como comentábamos, en España los hijos se tienen cada vez más tarde. ¿Qué consecuencias tiene esa edad de la madre en el desarrollo del feto y en el nacimiento?
—Primero, este es un acontecimiento que ocurre de forma general en todo Occidente. Sin embargo, junto con Italia, somos los países que retrasan más la maternidad. Las mujeres, cuando se quedan embarazadas, sufren cambios fisiológicos que son importantes y la edad aumenta el riesgo de tener una serie de problemas relacionados con la gestación. Hablamos de hipertensión o mal control del azúcar, por citar alguno. Este tipo de problemas, que no aparecen prácticamente en mujeres de entre 22 y 25 años, son más frecuentes entre los 35 y los 40. En primer lugar, aumenta el riesgo de problemas maternos. En segundo lugar, el riesgo de prematuridad está directamente relacionado con la edad de la madre. Hay dos puntos de inflexión: madres muy jóvenes, de entre 15 y 18 años, que también tienen mayor riesgo de prematuridad, y, sobre todo, por encima de los 35 o 37 años. Probablemente, el desarrollo anatómico del útero, la fisiología, las condiciones asociadas al embarazo como la hipertensión, diabetes, etcétera, aumentan más y todo esto condiciona que termine antes o que haya que terminar antes el embarazo por el bienestar de la madre o del niño. Por lo tanto, la edad es un factor que claramente incide en el aumento del riesgo, no solo de prematuridad, sino de patología de la madre.
—Mencionó también la reproducción asistida. ¿Por qué es mayor el aumento de la prematuridad en estos casos?
—Los equipos de reproducción asistida han cambiado drásticamente en los últimos años. Pero, tradicionalmente, se intentaba que estas mujeres se quedasen embarazadas con más de un embrión. En un útero en el que haya tres, cuatro o cinco embriones, es impensable que llegue a término la gestación y, además, aumenta extraordinariamente el riesgo de problemas en la madre y en los niños. Pero esto ya se ha conseguido reducir. Ahora mismo, la tasa de gestaciones únicas predomina en Europa y muy especialmente en nuestro país. Sin embargo, no podemos olvidar que una mujer que llega a una clínica de reproducción asistida, normalmente, tiene un problema de infertilidad. Por lo tanto, la infertilidad también se asocia a mayor índice de prematuridad. Son parejas en edad más avanzada. Y además, prácticamente todas las técnicas de reproducción asistida, que son múltiples, aumentan el riesgo de prematuridad, independientemente de que haya un embrión o haya dos.
—¿La edad o la salud del padre influyen de alguna manera en que un embarazo no llegue a término?
—La salud y la edad del padre aumentan el riesgo de infertilidad en la pareja, por lo tanto, evidentemente, si vamos a buscar técnicas de reproducción asistida, de manera colateral, también aumenta el riesgo de prematuridad. Salvo este componente, no suele estar asociado a este tipo de problemas.
—En la actualidad, ¿cuál es la edad gestacional que se considera límite?
—La barrera que yo creo que es infranqueable y lo será por muchos años son las 22 semanas de gestación. En los bebés que nacen en la semana 22, las posibilidades de sobrevivir fuera del útero de su madre son nulas o muy escasas, y el riesgo de secuelas es muy alto. Sin embargo, semana a semana esto va cambiando, de tal manera que en la semana 23 la supervivencia se acerca al 30 o 40 % y empieza a haber viabilidad de supervivencia libre de secuelas, aunque los casos son contados. En la semana 24, la supervivencia aumenta a cerca del 60 %, para irnos a un 75-80 % en la semana 25. Y lo más importante es que a medida que avanzamos en la gestación, la supervivencia sin secuelas graves es mayor. Serían niños con escasas diferencias frente a otros que han nacido más tarde en cuanto a la prematuridad, o a aquellos nacidos a término.
—No se trata solo de que el bebé consiga sobrevivir, sino de lo que venga después. ¿Cuáles son las secuelas más comunes?
—Las secuelas más frecuentes que vemos hoy en la prematuridad son los problemas respiratorios crónicos debido a que, al nacer tan pronto, los pulmones de estos niños no están tan desarrollados. Sin embargo, la gravedad de esta secuela es cada vez menor, porque tenemos técnicas muy sofisticadas y hemos aprendido muy bien a utilizar técnicas modernas que adaptan la respiración del niño después del nacimiento, sin hacerles daño, como ocurría hace unos años. Otra de las secuelas que más preocupan, obviamente, son las neurológicas. Los niños nacen antes de que haya ocurrido la migración neuronal completa, la mielinización del sistema nervioso central. Esta es una serie de hitos de maduración que no están completados y tienen hacerlo después del nacimiento. Cualquier episodio de cambios bruscos de la oxigenación o la tensión puede alterar esta maduración del sistema nervioso. Sin embargo, cada vez vemos secuelas menos graves. Las técnicas de estimulación precoz, de fisioterapia, de terapia ocupacional, desde el momento en que los niños están en los hospitales, han provocado un cambio drástico en su evolución. Todo esto lo hemos aprendido en los últimos años. El resto de las secuelas son más fáciles de controlar, como las metabólicas. El crecimiento de estos niños a veces es más lento, no se consigue la misma nutrición fuera del útero de la madre. También hay problemas de defensa frente a las infecciones porque los tres últimos meses del embarazo son el momento en que la madre le pasa las defensas al bebé. Si nace antes de esta fase, nace muy desprotegido. Pero luego, estos niños se adaptan y se defienden bien.
—¿Qué necesidades particulares tienen los bebés prematuros a diferencia de los bebés nacidos a término?
—No hay dos bebés prematuros iguales, depende del grado de prematuridad. No es lo mismo un bebé que nace en la semana 34, que apenas va a necesitar grandes cambios en las actitudes de la familia y del personal que lo va a atender, que un bebé que nace en la semana 24. Normalmente, los niños que nacen después de la semana 32 suelen pesar entre 1.500 y 2.000 gramos. Estos niños se adaptan bastante bien al nacimiento, pueden hacer muy bien su nutrición a través del sistema digestivo normal. Toleran muy bien la leche de su madre, no suele ser necesario hacer ayudas respiratorias y controlan la temperatura. Las medidas de higiene son importantes para prevenir las infecciones, pero el contacto directo con sus padres piel con piel y la estancia en unidades donde estos factores se controlan hacen que estos niños, normalmente, nazcan muy bien. El problema está en los que están en ese límite de la viabilidad: su sistema digestivo no está bien desarrollado, aunque sí les suministramos leche de su madre nada más nacer. Pero la capacidad de tolerar grandes cantidades de calorías es baja y tenemos que ayudarnos de nutrición en vena. La ayuda respiratoria es necesaria en el 100 % de los casos, el control de la temperatura por ellos mismos es absolutamente imposible y la defensa de las infecciones es fundamental. En estos niños que son tan frágiles, los cuidados son absolutamente diferentes.
—A veces vemos casos extraordinarios en los medios de comunicación, de bebés que nacen con 200 gramos y sobreviven, pero hay que ser prudentes...
—Los que nos dedicamos a esto, y yo llevo 40 años, estamos muy en contra de este tipo de noticias, porque generan un concepto en la sociedad de que hoy, los cuidados y la tecnología hacen que sea posible todo. Esto no es así. Que casualmente un bebé que a lo mejor tenía que haber pesado 500 gramos nazca con 300 y sobreviva puede ser una anécdota. No deja de ser interesante, pero también conocemos casos de hace muchos años, cuando la tecnología no era lo que es hoy, donde sobrevivían bebés con muy bajo peso. Hay niños que, por sus características, por su desarrollo intraútero y porque no ha habido daños, han sobrevivido y lo han hecho en condiciones normales. No es lo habitual en esos niveles de prematuridad, por lo tanto, hay que ser muy prudentes. Los cuidados que precisan las madres y los bebés en momentos tan delicados de la vida tienen que ser dados en centros y unidades con equipos humanos y materiales que de verdad ayuden a que estos niños sobrevivan. Si tienen una probabilidad de sobrevivir del 13 %, exprimir esas posibilidades al máximo para ese niño y que podamos darle lo mejor en cada caso. Lo importante no es que sobreviva ese niño, sino que sobreviva, además, con la máxima calidad de vida posible a largo plazo.
—¿Cuál es el parto más prematuro que ha atendido a lo largo de su carrera?
—En la semana 22 hemos atendido muchos partos. Y es triste, a veces, ver la desazón de las familias, porque las mamás, cuando tienen el bebé intraútero, siempre sueñan con la fotografía del bebé feliz con una flor encima, abrazado a los padres. Realmente, cuando nace en esa semana 22 o 23, de repente, los padres lo ven y esa imagen que tenían dentro de su corazón desaparece y eso les hunde. Desde luego, no les recuerda a lo que ellos pensaban. Entonces, la tristeza y la desesperación de perder ese sueño que tenían es lo que más nos ha impresionado siempre. Pero, desde luego, cuando vemos que uno de esos niños sobrevive, inmediatamente esos padres crean un vínculo extraordinario con su hijo y lo identifican inmediatamente. Esto pasa en minutos, no estoy hablando de semanas. Cuando el bebé es capaz de mantener sus constantes vitales, transmite esa sensación a los padres y ellos se identifican con su hijo. Hemos tenido bastantes casos así. Estos niños, muchas veces, están entre tres y cuatro meses en el hospital con nosotros.
—Tratar con estas familias no es fácil y muchas veces habrá tenido que dar malas noticias. ¿Cómo se enfrenta a ese momento?
—Como son muchas canas las que uno peina, los malos momentos ya sabe cómo transmitirlos. Lo interesante es cómo el ser humano tiene la capacidad de adaptarse a situaciones tan tremendas. Un embarazo que iba todo perfecto, con un sueño, un futuro y una habitación preparada en casa, sus juguetes, sus colores, de repente, en 24 horas todo esto se viene abajo y hay que decirles que probablemente no sobreviva el bebé y que, además, si lo hace, va a ser con secuelas. Esta es una situación muy complicada. Lo importante es que hemos cambiado. Los hospitales públicos contamos ahora con equipos de psicología y apoyo psiquiátrico familiar. Esto no lo teníamos hace años. Y éramos los sanitarios, sobre todo las enfermeras, los que teníamos que hacer este trabajo. Pero desde hace años, contamos con eso equipos, muchas veces desde antes de que ocurra una mala noticia, durante y después. Porque esta familia, cuando sale del hospital, va a casa y se encuentra con una habitación vacía y va a precisar un apoyo emocional enorme.
—En cuanto a avances médicos en su campo, ¿cuáles cree que han sido los principales y cuál es el futuro más cercano?
—Los avances más revolucionarios, curiosamente, los tenemos desde hace 25 años, cuando empezamos a entender que el cuidado del parto prematuro por parte de los obstetras era fundamental. La administración de corticoides a las madres que van a tener un bebé prematuro ha reducido drásticamente las hemorragias del cerebro de los bebés y los problemas respiratorios. El uso de surfactante pulmonar, que empezamos a utilizarlo a finales de los años 80 y principios de los 90, supuso también un cambio drástico en la supervivencia de los bebés prematuros, porque al tener esta sustancia, estos niños pueden respirar de una manera más normal. Hemos aprendido a ayudar a los niños a estabilizarse después del nacimiento. Hemos aprendido a nutrirlos mejor, a manejar la alimentación y hemos reducido, muchas veces, la agresividad en el apoyo respiratorio. Esos cambios son más lentos, menos drásticos, pero están surtiendo un efecto muy llamativo. El gran avance ha sido la creación de equipos con estas competencias, habilidades y conocimientos para manejar a estos bebés.
—El equipo es muy importante. ¿Cuántas personas pueden llegar a atender a un bebé que nace de forma prematura?
—Cuando la gente dice que estos bebés pueden nacer en cualquier hospital, es una falsedad. Nosotros defendemos que no puede ser así. Para que se haga una idea, en el hospital Gregorio Marañón, que es uno de los más avanzados y con mayor número de nacimientos, nuestra plantilla es de 21 médicos en staff, hay que añadir los médicos en formación. Luego, hay 120 enfermeras. En cuidado intensivo, una enfermera se ocupa del cuidado de un bebé o, a lo sumo, de dos, mañana, tarde, noche, siete días a la semana y 365 días al año. Eso, más equipos de nutricionistas, radiología, terapia ocupacional, estimulación, cirujanos, cardiólogos. Esto es lo que probablemente ha mejorado la evolución de nuestros niños en los últimos años. Es impagable tener este volumen de personal especializado en bebés pequeños. No es lo mismo trabajar con un bebé de 700 gramos que con uno de seis kilos.
—Es crucial la implicación de los padres en esas primeras horas, días o semanas. ¿Cómo ha cambiado esa relación de los padres con el bebé recién nacido?
—Hace 40 años, los padres eran meros espectadores del cuidado de sus hijos. Simplemente dejaban a sus bebés en manos de los equipos sanitarios, eran informados y, de vez en cuando, pasaban a verlos. Poco a poco, fuimos cambiando. En el año 1996 integramos el cuidado piel con piel en el hospital. Este cuidado, llamado canguro, originalmente vino de Colombia y buscaba intentar estabilizar a aquellos niños que después del nacimiento controlaban mal la temperatura o tenían problemas respiratorios. En aquellos centros donde no había suficientes incubadoras, se dieron cuenta de que, cuando los bebés estaban en contacto con la piel de su madre, controlaban mejor la temperatura, había menos problemas relacionados con infecciones y mejoraba el pronóstico. Vimos que el bebé se beneficia del contacto con la piel, que le transmite temperatura, sudor, bacterias, que le defiende de la manipulación, que en la posición en la que está intercambia mejor el oxígeno, hace menos pausas de apnea y sabemos que mejora claramente la evolución. Pero además, los padres se identifican con el bebé, con el equipo de enfermeras, y saben perfectamente cómo es su hijo. Cuando aprendimos esto en Europa, lo que hicimos fue incorporarlo, sobre todo en los niños que estaban hospitalizados. Abrimos las puertas del hospital a los padres y los metimos dentro, para que vieran cómo trabajamos. Aquí pueden ver cómo se trabaja, que no es brujería, no es llevar el coche al taller y recogerlo cuando está arreglado. Pueden ver el sudor de las enfermeras y los médicos, el trabajo que se hace con los niños, las horas de implicación que hay. Los hospitales han ido adaptándose, han entendido que las familias tienen que estar con sus hijos dentro de la unidad. El personal ya no es reacio a que le vean trabajar. Ahora, al revés, nos ayudan los padres. Ayudan a ponerle una sonda a su hijo, a que la enfermera le cambie de postura. De alguna manera, además, los padres se sienten importantes, porque son parte del tratamiento y esto es fundamental.
—En esta humanización de las unidades, ¿qué queda por hacer?, ¿cómo sería la unidad de neonatología ideal?
—Cuando hablamos de humanización, se pide que la gente sea simpática, que los tiempos de espera estén reducidos, que la sala de espera esté limpia. Pero humanizar es algo diferente, es crear las condiciones para que tratemos a las personas que tienen que estar en un hospital, al que nadie va por gusto, en las mejores condiciones posibles. Y eso no solo es un cambio de actitud hacia los pacientes y los acompañantes. Hacen falta recursos e invertir dinero. De nada vale que yo sonría mucho a una familia si luego no tiene un sitio para ir al cuarto de baño, si no tiene una silla o un lugar cómodo para estar con su bebé. De nada vale si una familia, que viene de otra provincia, no puede dormir cerca de su hijo. Por lo tanto, cuando hablamos de humanización, esto tiene que abarcar cambios en la mentalidad de los responsables políticos y administrativos de los centros hospitalarios. Por lo tanto, humanizar significa invertir mucho, porque hay que diseñar los hospitales de una manera totalmente distinta. No tienen que ser los que se construyeron hace muchos años, que eran simplemente habitaciones donde se metían camas y ya está. Además, los niños necesitan hospitales para niños: hay que poner áreas de juego, colores. Todo eso es humanizar. Y luego, en las universidades no enseñamos humanización. Hacen falta cursos y profesores que nos ayuden a saber cómo transmitir buenas o malas noticias, acompañar en situaciones complejas. Estamos lejísimos todavía de ese concepto.
—¿Puede contar alguna historia que lo haya marcado a lo largo de su carrera?
—Cuando yo estaba en formación, acudí a trabajar a Ruanda, en África. Estábamos en la selva y yo, con mi mentalidad de médico salvador de Occidente, llegué allí y a los pocos días vino una mamá caminando con dos niños desde muy lejos. Uno de ellos tenía una situación moribunda y el otro estaba razonable. Yo era el único médico. Así que me lancé a por el que estaba mal, le coloqué vías, le puse líquidos, y después de tres horas conseguí que el bebé sobreviviera. Me puse a hablar con la madre con el traductor y nos miramos de manera extraña. Ella dijo: "¿Pero qué ha hecho usted? Yo lo traía para enterrarle en la parroquia. Tengo dos y en nuestra familia solo puede sobrevivir un niño. No tengo leche más que para uno". Se marchó con el otro hijo y me lo dejó. A ese niño le pusimos de nombre Manuel, como yo. Es una de las historias que más me han marcado la vida como médico. Me ha enseñado muchas cosas y me ha ayudado a ver que los héroes no existen, que la realidad es otra. Y que a veces, los médicos tenemos que bajar más al terreno y estar en contacto con la vida real. Manuel andará por ahí, ya será mayor y espero que sea una persona feliz.
