Condenan a la aseguradora del Instituto Social de las Fuerzas Armadas a asumir los gastos sanitarios de la esposa de un oficial atendida en Montecelo

Un oficial de la Armada afiliado al Instituto Social de las Fuerzas Armadas (Isfas) ha logrado que el Tribunal Superior de Xustiza de Galicia le diese la razón frente a la Comisión Mixta Nacional Isfas/Segurcaixa Adeslas después de que decretasen que no le correspondía a la aseguradora asumir los gastos de las asistencias dispensadas en el 2022 en el Complejo Hospitalario de Pontevedra (CHOP) a su mujer. Esta también contaba con la tarjeta de Adeslas, pues era beneficiaria al ser esposa del mutualista.

De este modo, se condena a la demandada, Segurcaixa Adeslas, a asumir el abono de los gastos ocasionados por la asistencia médica, que ascendieron a 4.291 euros.

La mujer acudió el 30 de marzo de 2022 al servicio de urgencias del Hospital Quirónsalud Pontevedra, donde le dieron el alta con el diagnóstico de gastritis aguda. «Debido a que su marido, por motivos laborales, se encontraba en Madrid, ese mismo día la paciente acudió al domicilio de su madre, la cual, ante el empeoramiento del estado de su hija, decidió llamar al 061, donde les indican que no disponen de ambulancias en ese momento, por lo que madre e hija cogen un taxi y se desplazan al Complejo Hospitalario Montecelo de Pontevedra, dependiente del Sergas», recoge la resolución.

Urgencia de carácter vital

Los magistrados sostienen que «no cabe afirmar que la patología que la esposa del actor presentaba (...) no constituía una urgencia de carácter vital debido a que cinco días después fue dada de alta, ya que lo relevante es si la naturaleza y síntomas de la patología (...) hacían presumible un riesgo vital inminente o muy próximo o un daño irreparable para la integridad física de la persona, de no obtenerse una actuación terapéutica de inmediato». Así, califican de «esencial» que en el informe médico del servicio de cirugía general del CHOP se hiciera constar, con ocasión del alta, como diagnóstico abdomen agudo, reflejado en el punto 5 de las patologías como riesgo vital recogidas en el anexo 3 de la Resolución 4B0/38457/2021, de 21 de diciembre, del Instituto Social de las Fuerzas Armadas.

Tras la asistencia, el Sergas reclamó a la afectada 4.291 euros por los gastos de la asistencia sanitaria, indicándole que en el plazo de diez días debía señalar los datos relativos a la autorización y/o aceptación de gastos de su aseguradora. Si en ese plazo no los facilitaba, el gasto asistencial sería a su cargo.

Con este trasfondo, Segurcaixa Adelas comunicó al marido de la paciente que, al no pertenecer el CHOP al catálogo de servicios de la entidad, en aplicación del vigente concierto de asistencia sanitaria entre Isfas y ella, no podía ser considerado urgencia de carácter vital, por lo que no era posible autorizar el pago, pues señaló que debió acudir al Hospital Quirón Miguel Domínguez, que es el centro concertado, una alegación con la que el Isfas se mostró conforme, precisan desde el TSXG.

Medios públicos 

Frente a este argumento, el alto tribunal considera acreditada «la concurrencia de la urgencia de carácter vital». Esto determinó que centrase su análisis en la concurrencia del requisito de la razonabilidad del medio elegido para los casos de urgencia vital, para lo que, con arreglo a la cláusula 4.3.1 del concierto, indica que hay que tener en cuenta «las circunstancias de lugar y tiempo en que la patología se haya producido, así como la capacidad de decisión del enfermo y, en su caso, de las personas que hayan prestado los primeros auxilios».

A este respecto, se subraya que «varias son las razones por las que cabe considerar que el CHOP constituye un medio razonablemente elegido». Así, indica que, ante los claros síntomas de empeoramiento de la paciente, «resulta lógico y razonable que su progenitora dudase de la eficacia de los medios de atención prestados en el Hospital Quirón ese mismo día, teniendo motivos para pensar que no eran idóneos, a la vista de que solamente había sido explorada y le habían realizado una analítica, dándole el alta sin afrontar debidamente sus dolencias».

De igual modo, ante la «reiteración de su malestar y padecimientos, incluso el agravamiento de su estado», resulta del todo lógico, según el fallo, que acudiese por la tarde al Hospital de Montecelo, «de modo que no puede reputarse caprichosa la opción elegida, sino racional». Además, los magistrados recalcan que es «sintomática» la apreciación del asesor médico de Isfas, «quien considera razonablemente elegido el centro médico al que es trasladada, teniendo en cuenta la sintomatología clínica y las numerosas técnicas que precisó el personal médico de urgencias para su diagnóstico, así como la revisión por médicos especialistas».

Medios concertados

El alto tribunal gallego rechaza la alegación de la defensa de la aseguradora en la que objeta que contaba con medios concertados, accesibles y cercanos a los que la mutualista podía haber acudido para recibir la asistencia que precisaba, pues «a lo largo del expediente solamente se hizo mención al Hospital Quirón, no a otros, pese a que ahora se mencionan ‘los medios incluidos en el catálogo de servicios', sin concretar a cuáles otros se refiere ni que otras asistencias podían prestarse», añade la resolución.

La misma también refiere que «no puede afirmarse que la paciente se desentendiese del medio concertado, pues de hecho fue al primero que acudió, pero no puede exigírsele que vuelva a el cuando estaba siendo en el hospital público donde afrontaban adecuadamente sus dolencias, con el diagnóstico preciso y el tratamiento idóneo». Por tanto, concluyen que «no se trataba de un problema de distancia, porque aunque el Hospital Quirón se hallaba cercano, lo cierto es que era en el centro público donde le realizaban las pruebas diagnósticas y el tratamiento eficaz, frente a lo cual no se ha demostrado que en el centro concertado le pudieran proporcionar igual atención, de todo lo cual se desprende que, a los efectos de la cláusula 4.3.1 del concierto, la paciente realizó una elección razonable en la situación de urgencia vital en la que se encontraba».

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