Raquel Sánchez del Valle, neuróloga: «La valoración clínica no llega para saber si los problemas de memoria iniciales son el principio de una enfermedad neurológica»
ENFERMEDADES
La especialista gallega acaba de ser reelegida coordinadora del Grupo de Estudio de Conducta y Demencias de la Sociedad Española de Neurología
18 ene 2025 . Actualizado a las 16:03 h.La neuróloga Raquel Sánchez del Valle, natural de Lugo, acaba de ser reelegida como coordinadora del Grupo de Estudio de Conducta y Demencias de la Sociedad Española de Neurología (SEN). Ejerce en el Hospital Clínic de Barcelona y es autora de más de 300 artículos científicos publicados en revistas nacionales e internacionales y ha participado en más de 25 proyectos de investigación. Entre sus intereses principales, la enfermedad de Alzheimer y otras demencias neurodegenerativas, sobre todo, aquellas genéticamente determinadas o de inicio precoz.
—La acaban de reelegir coordinadora del Grupo de Estudio de Conducta y Demencias de la SEN. ¿Qué relación tiene la conducta con las demencias?
—Cuando hablamos de demencias, en general, nos referimos a un proceso adquirido de pérdida. Normalmente la gente piensa en la capacidad cognitiva. Pero la cognición, habitualmente, también va asociada a cambios de conducta. Por eso, dependiendo del tipo de demencia del que hablemos, los síntomas iniciales pueden ser alteraciones en la conducta. De ahí que, desde el punto de vista neurológico, hablemos de problemas de conducta, cognición y demencias, todo junto. Evidentemente, hay otros problemas de conducta que son psiquiátricos, pero la Sociedad Española de Neurología se centra en los problemas que son de origen neurológico. Así, los cambios de conducta y cognitivos son elementos que, en la mayor parte de los tipos de demencias, aparecen a lo largo del curso. En unas demencias predomina uno y en otras, otro.
—¿Puede proporcionar algún ejemplo?
—Por ejemplo, hay un tipo de demencia, la frontotemporal, en la que los pacientes lo que notan primero son cambios en la conducta, en su personalidad. Antes de los cambios cognitivos que pueden darse después, como la pérdida de memoria. En cambio, hay otras formas en las que primero empiezan los cambios cognitivos y después la conducta.
—¿Cree que son menos conocidos estos cambios de conducta que las pérdidas de memoria?
—Sí, es evidente que en la mayor parte de las personas, las demencias se asocian más a pérdidas cognitivas que a cambios conductuales. Cuando estos pueden ser incluso los que más afecten. Es decir, una persona que tenga problemas de memoria, con recordatorios, podría sobrellevarlos. En cambio, cambios de conducta como la apatía, la falta de iniciativa o de ganas de hacer cosas, o bien irritabilidad, todo este tipo de cambios que se producen en el curso de muchas de estas enfermedades, para las familias y pacientes, son menos conocidas. A veces tienen más impacto en lo que es la calidad de vida del paciente y los cuidadores que los propios problemas cognitivos en sí mismos.
—Me habla de diferentes tipos de demencia, ¿cuántos hay?
—Depende de las clasificaciones. Normalmente la más frecuente, que son el 60 % de los casos, es la enfermedad de Alzheimer. La segunda en prevalencia tiene que ver con lo que llamamos deterioro cognitivo vascular, que no es degenerativo, sino que se produce por lesiones vasculares como ictus. También está la demencia con cuerpos de Lewy, que es una enfermedad que se relaciona con el párkinson, cuando afecta a la cognición. Después tenemos la frontotemporal, que es esta que comentaba anteriormente, que se presenta con muchos cambios conductuales y la afasia primaria progresiva, que significa una pérdida de capacidad de lenguaje. Por último, las enfermedades crónicas, como la de Creutzfeldt-Jakob, que tienen como característica especial que son rápidamente progresivas. Y después, a partir de ahí, otras menos frecuentes, porque cada vez se están descubriendo nuevas formas.
—¿El diagnóstico precoz es una de las prioridades cuando se habla de estas enfermedades?
—Sí, el diagnóstico precoz es muy relevante. Primero, porque los tratamientos que tenemos, no son curativos, pero su efecto es mayor cuanto antes inicies. Y por otra parte, también es relevante porque sabemos que en estas enfermedades en evolución el paciente pierde la capacidad de decidir sobre sí mismo. Así, poder dar el diagnóstico cuando la persona puede decidir sobre mí mismo también es un beneficio para él, porque no serán otras personas las que decidan cómo quiere ser cuidado.
—En el caso de la enfermedad de Alzhéimer, existe un análisis de sangre que es capaz de detectar de una forma precoz la enfermedad, pero ¿cuál es la situación de esta prueba en nuestro país?
—Cuando hablamos de diagnóstico muy precoz en enfermedad de alzhéimer, son personas que empiezan a tener problemas de memoria, pero que tienen una vida totalmente normal. Solamente con la valoración clínica, es difícil saber si estos problemas de memoria iniciales son realmente el principio de una enfermedad, o cambios producidos por envejecimiento o por una depresión. Es lo que llamamos deterioro cognitivo leve y necesitamos alguna prueba biológica para saber si es alzhéimer o no. Hasta el momento teníamos dos pruebas. Una era el estudio del líquido cefalorraquídeo, que exigía la punción lumbar. Y otra, el PET (tomografía de emisión de positrones) de amiloide, que está disponible en muchos centros pero tiene un coste elevado.
Las pruebas de sangre, están demostrando que son iguales de válidas que la del líquido o la del PET y, además de ser mucho más fácil de realizar, también son más baratas. Se están introduciendo poco a poco. Recientemente, la Sociedad Española de Neurología ha publicado un artículo diciendo en qué casos se pueden realizar. Nos falta la aprobación de la Unión Europea para su uso más extenso, pero aún así, como es lo mejor que tenemos, en muchos centros ya se empiezan a implantar.
—En relación con la Unión Europea, esta recomendó en julio del año pasado no conceder la autorización comercial Leqembi (lecanemab) para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer, pero a los cuatro meses siguientes, en noviembre, cambió de opinión: tras revisar nuevos datos, los beneficios superaban a los riesgos. ¿Qué opinión le merece este hecho?
—Sí, en noviembre el comité asesor de la Agencia Europea del Medicamento hizo esta recomendación de aprobación. Esperamos que en los próximos días la Unión Europea haga la aprobación definitiva de este fármaco que está disponible en Estados Unidos desde enero del 2023. Si mecanismo de acción es contra la causa de la enfermedad, contra las proteínas que se acumulan en los cerebros de los pacientes. En los ensayos clínicos que se han hecho, que duran aproximadamente 18 meses, no es que mejoren los síntomas, porque las neuronas que han muerto no las recuperan, pero sí que se consigue eliminar la placa amiloide. Reduce el empeoramiento aproximadamente un 30%. Es decir, los pacientes que reciben este fármaco empeoran un 30% menos que los que no lo hacen.
¿Qué ocurre? Es un fármaco que se tiene que administrar de forma intravenosa y que no está exento de efectos secundarios, porque la placa, cuando la eliminas de golpe en algunos sujetos, puede provocar irritación, inflamación cerebral e incluso, como la placa también está en los vasos sanguíneos y la retiras de golpe, alguna rotura de un vaso sanguíneo o hemorragias. Además, también es caro. No obstante, desde la SEN estamos contentos con que la Unión Europea haya cambiado su posición, porque si no, nos quedábamos aislados porque otra serie de organizaciones de países de nuestro entorno, ya lo habían aprobado.
—Entonces, no está destinado para todos los pacientes que padecen esta patología.
—La recomendación de la Agencia Europea de Medicamentos fue que se aprobase para todos los pacientes con alzhéimer, excepto un subgrupo, que son un 15 % aproximadamente, que tienen una variante genética que los hace más predispuestos a tener efectos secundarios. Veremos la ficha técnica cuando se publique, pero esto es lo que ha recomendado. Y ya digo, probablemente no es el fármaco más eficaz, más barato ni más seguro que quisiéramos, pero abre la puerta a una nueva era del tratamiento de la enfermedad de Alzheimer: pasamos de tratar consecuencias o síntomas, a causas.
—¿Cómo cree que va a evolucionar este panorama terapéutico?
—Evidentemente, para administrar estos fármacos a los pacientes, tendremos que ajustar nuestro sistema de detección, de monitorización en los centros. Ahí, la Sociedad Española de Neurología está realizando un trabajo para valorar qué cambios en asistencia se han de realizar para poder administrarlos, porque es complejo. Probablemente menos de un 5 % de los pacientes sean candidatos a recibir estos fármacos, porque solo pueden administrarse en fases muy iniciales, pero también si nos ponemos, al empezar a tratar las causas, si los estudios que están en marcha son positivos, podríamos decir que a lo mejor dentro de unos años empezamos no ya a tratar pacientes, sino a tratar sujetos que no tienen síntomas, pero sabemos que tienen esta proteína y trabajar en la prevención para que la enfermedad no evolucione.
—Usted tiene especial interés en demencias genéticamente determinadas o de inicio precoz. ¿En este caso, el paciente nace propenso a padecerlas?
—Sí, como dices, es mi línea de investigación principal. Son formas genéticamente determinadas de demencias degenerativas. Estamos hablando de enfermedad de Alzheimer autosómica dominante o demencia frontotemporal. En cualquiera de estas formas, que son menos de un 1 % de los casos, los sujetos heredan de sus padres, en un 50 % de probabilidades, un gen alterado que causa la enfermedad. A veces se presentan sobre los 40 años, pero tenemos casos desde 20 y pico años hasta 60, aproximadamente. Son formas poco frecuentes, pero que existen.
—¿Y esta posible predisposición, el paciente puede conocerla?
—En nuestro Centro Clínico de Barcelona recibimos sujetos con este riesgo genético de toda España y, si el sujeto quiere saberlo, se puede identificar con una prueba de sangre si está el gen o no. Además, tenemos la posibilidad de aplicar terapias preventivas, estos fármacos anti-amiloides y otros fármacos anti-TAU. Los estamos administrando dentro de estudios internacionales a sujetos que tienen el gen, pero todavía no presentan síntomas, con la idea de ver si podemos retrasar el inicio de los síntomas atacando las causas de la enfermedad. Estos son estudios que estamos llevando a cabo en nuestro centro en sujetos que vienen de toda España que tienen esta predisposición genética a la enfermedad. Y esto también para las formas de demencia frontotemporal genética y las enfermedades crónicas genéticas.
—Dejando a un lado estos casos, ¿una persona sana, sin antecedentes, podría prevenir sufrir algún tipo de demencia?
—A nivel individual es difícil saber. Normalmente las formas que decimos que no son genéticas, las más habituales, decimos que tienen una combinación de factores genéticos y no genéticos. Ahora sabemos que estos últimos podrían ser sobre un 45 % del riesgo. Lo que pasa es que cuando hablamos de estos riesgos hablamos más de poblaciones, no individuos. Pero sí, sabemos que hay una serie de factores que son protectores y otros que aumentan el riesgo.
—¿Qué nos puede proteger de sufrir una demencia?
—Por ejemplo, sabemos que a nivel poblacional, el nivel de educación. Cuanto más tiene una población, menor riesgo de demencia tiene comparado con otros países. Una de las consecuencias de la educación es que hace el cerebro más eficiente: tiene mayores conexiones y también tiene mayor resistencia a enfermedades del cerebro.
Hay otros factores que pueden tener una acción más individual. Ahora sabemos que elementos como la hipoacusia, es decir, pérdida auditiva, o de visión, favorecen el deterioro cognitivo si no están corregidos. Con lo cual, el consejo sería corregirlo lo más precozmente posible. Hay formas que no se pueden corregir, pero si se puede, es una cosa que favorece. Además, la hipertensión, el colesterol LDL, la diabetes y otro tipo de factores de riesgo vascular, también tienen mucho efecto. Todo lo que es bueno para el corazón, en general es bueno para el cerebro. El sedentarismo también es un factor de riesgo y realizar ejercicio físico, protector. Otros muchos están relacionados con el bienestar emocional: sabemos que la depresión y el aislamiento social son factores de riesgo. También el alcohol y el tabaco, y la contaminación ambiental. Estamos hablando de 14 factores que sabemos que suponen aproximadamente el 45% del riesgo para la enfermedad. No obstante, hay otros como la edad o el sexo femenino, que no podemos modificar y que aumentan el riesgo de demencias.
—En el caso del alzhéimer, que es donde más avances se están produciendo en cuanto a tratamiento, ¿cree que algún día llegaremos a la cura?
—La cura supondría que las neuronas que han muerto, las volviéramos a la vida. Ahora mismo, científicamente, no hay ninguna evidencia de que podamos hacerlo. Porque no es solo devolver la vida a la neurona, sino restablecer las conexiones que tiene con otras neuronas. Por eso no se visualiza, a día de hoy, que podamos llegar a una cura. Lo que sí vemos más cerca es retrasar o disminuir la progresión, es decir, que el paciente se mantiene más tiempo en estas fases iniciales y que evolucione muy lentamente. Y por otra parte, la prevención, que una persona que está acumulando en su cerebro estas proteínas no llegue a desarrollar síntomas. Frenar la progresión o evitar que tenga síntomas en una segunda fase, no ahora, pero en diez o quince años, sí que lo visualizamos. Pero el hecho de curar, revivir estas neuronas que ya están muertas, no será algo palpable en un futuro de 20 o 30 años. Si bien eso no quiere decir, que más allá, no se pueda conseguir.