Dibujos con martillos y caras tristes: «Hasta un 30 % de la población pediátrica tiene dolor a diario»
LA TRIBU
Explicar una experiencia subjetiva como el dolor es siempre complicado, más aún cuando los pacientes son niños; los profesionales frecuentemente recurren a pedir que traten de dibujar lo que están sintiendo
15 dic 2024 . Actualizado a las 10:38 h.Hay dibujos que describen sentimientos y sensaciones cuando las palabras aún no se manejan con soltura. Es una de las técnicas a las que recurren los profesionales para conocer cómo es el dolor de los más pequeños. Sobre todo, cuando no existe otra vía, más allá del relato del propio paciente, para conocer y diagnosticar la patología. Unos trazos que adquieren todavía más importancia si se tiene en cuenta que el dolor crónico infantojuvenil es mucho más prevalente que en la población adulta en España. Así lo confirma el doctor Francisco Reinoso, coordinador del grupo de Trabajo de Dolor Infantil de la Sociedad Española del Dolor (SED). «Aunque las cifras oscilan, actualmente se acepta que uno de cada tres niños o niñas van a padecer dolor crónico en su infancia y que en uno de cada veinte, este será de gran intensidad con repercusión importante en su calidad de vida».
Hay dibujos que describen sentimientos y sensaciones cuando las palabras aún no se manejan con soltura. Es una de las técnicas a las que recurren los profesionales médicos para conocer cómo es el dolor de los más pequeños. Sobre todo, cuando no existe otra vía, más allá del relato del propio paciente, para conocer y diagnosticar la patología. Unos trazos que requieren todavía más importancia si se tiene en cuenta que el dolor crónico infantojuvenil es mucho más prevalente que incluso en la población adulta; tanto en España, como en otros países avanzados en los que se ha estudiado este tema. Así lo confirma el doctor Francisco Reinoso, coordinador del grupo de Trabajo de Dolor Infantil de la Sociedad Española del Dolor (SED). «En general, aunque las cifras oscilan, actualmente se acepta que uno de cada tres niños o niñas van a padecer dolor crónico en su infancia y que en uno de cada veinte, este será de gran intensidad con repercusión funcional importante en su calidad de vida».
El doctor reconoce que, hasta hace poco, «pensábamos que no era relevante en esta edad y que los niños podían aguantar el dolor con más facilidad que los adultos». Creían que, aunque lo tuviesen, se les olvidaba esa experiencia antes de llegar la edad adulta. La evidencia acabó confirmando que era falso. «Además, como no hablan, interpretábamos que era imposible saber si tenían dolor o lloraban por otros motivos. Y los tratamientos analgésicos que se habían estudiado en adultos no estábamos seguros de su eficacia y seguridad en niños. Por todo esto, pensábamos que era mejor no tratar». Todas estas circunstancias, a día de hoy, han cambiado (y mucho).
¿Es el dolor en niños igual al de los adultos?
Independientemente de la edad, el dolor es una sensación emocional y sensorial desagradable que provoca disconfort y que está causada por un daño real o potencial. «Atendiendo a su clasificación, los tipos de dolor pediátrico no difieren en nada de los del adulto, y nos encontramos con el agudo o crónico si atendemos a su duración, nociceptivo o neuropático si lo hacemos mirando su patogenia; continuo, intermitente, incidental o irruptivo si lo clasificamos según su curso. Y por último, leve, moderado, intenso o muy intenso si atendemos a su grado», explica Moisés Leyva Carmona, miembro del Grupo de Dolor Infantil de la Asociación Española de Pediatría (AEP).
Así, hablamos de dolor agudo cuando la causa que provoque daño o lesión en los tejidos no se prolongue más de unas horas o días. «Ya sean heridas, traumatismos, fracturas, inflamación, postcirugía, etcétera», ejemplifica Leyva. Mientras que si nos referimos al de tipo crónico, la definición, al igual que su manejo, no es tan simple. «Entendido de forma práctica como aquel que dura más de seis semanas, o más allá de lo que lo hace la lesión que lo ha provocado; o que habiendo desaparecido esta, no lo ha hecho el dolor». De nuevo, detrás de él puede haber diversas causas, «y tampoco muy distintas a las que experimentan los adultos: lesiones centrales o periféricas del sistema nervioso central o disbalances de neurotransmisores o receptores encargados de transmitir la señal del dolor».
A pesar de la idéntica clasificación a la del dolor en el adulto, Leyva apunta que la gran variedad en el rango de edades en pediatría, abarcando desde recién nacidos a adolescentes, supone «una evidente variabilidad física y cognitiva que influye directamente en la vivencia subjetiva de este». Por eso, menciona un nueva definición más reciente, de la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP, por sus siglas en inglés), que su grupo considera más completa. «Desde nuestro punto de vista, es más cercana al concepto de dolor total, describe el dolor como una experiencia angustiosa e inquietante, al recoger los componentes emocionales y sensoriales, resaltar los aspectos cognitivos y sociales que hasta ahora habían estado ausentes en la definición y que son tan importantes en estas edades para entender su dolor».
La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP, por sus siglas en inglés) considera dolor infantil:
- Una experiencia personal influenciada por factores biológicos, psicológicos y sociales.
- Puede ser expresada verbalmente o no, y que no siempre requiere la presencia de daño tisular (relativo a los tejidos), evidente.
- Las personas aprenden el concepto de dolor a través de sus experiencias de vida.
- La experiencia de dolor debe ser respetada, incluso cuando no puede identificarse una causa clara.
Las causas más frecuentes de dolor en pediatría y la posible no existencia de estas cuando es crónico
«Las causas del dolor agudo en los niños son parecidas a las de los adultos: enfermedades, operaciones y algunas típicas de la infancia como la dentición o los cólicos del lactante», comenta Reinoso. Concuerda con él, Leyva: «No difieren mucho de las que lo provocan en adultos, solo hay que entender que su percepción o vivencia sí pueden resultar algo diferenciales».
Iván Presno, pediatra en Urgencias del Hospital Materno-Infantil Teresa Herrera de A Coruña, afirma que «el dolor es uno de los motivos más frecuentes de consulta en pediatría, tanto en urgencias como en atención primaria» y sostiene que este se manifiesta de diferentes formas e intensidades. «Si nos centramos en urgencias, quizás el dolor abdominal, de oídos o la cefalea es lo que más vemos».
No obstante, cuando se trata de dolor crónico, no siempre es fácil encontrar qué hay detrás. «Cuando hablamos de este, la situación es totalmente distinta a la del adulto porque en ellos no siempre es posible encontrar una enfermedad que sea la causante», asegura Reinoso. «Hasta un 30 % de la población pediátrica tiene dolor a diario», subraya Leyva. Y añade que las causas más frecuentes reportadas son el dolor de cabeza (65,6 %), abdominal (47,7 %), de extremidades (46,4 %) y de espalda (38,6 %).
¿Su umbral del dolor es diferente?: falsas creencias
Es uno de los mitos alrededor del dolor infantil: a los niños les duele menos o no lo recordarán en un futuro. «Estos pensamientos no pueden estar más alejados de la realidad», lamenta Leyva. «Hoy en día se sabe que la inmadurez del sistema nervioso central del neonato y lactante, lejos de significar una menor sensibilidad al dolor, implica una mayor vulnerabilidad frente al mismo».
Durante los últimos meses de embarazo y los primeros meses de vida se produce «un fenómeno denominado hiperalgesia fisiológica perinatal que consiste en que los recién nacidos tienen activo el sistema neural que transmite el dolor, pero está inmaduro el sistema que modula la intensidad de la respuesta dolorosa. Esto hace que frente a un mismo estímulo, la sensación de dolor y las consecuencias negativas asociadas al mismo, sean mucho mayores en neonatos y lactantes», amplía Reinoso.
«Cuántas veces habremos observado en niños cercanos cómo, ante un mismo traumatismo, el dolor experimentado es mayor si se sienten observados. Esta reacción no debe ser entendida como una mayor sensación de este, si no como la vivencia social y cultural compartida de su dolor hacia la persona que saben que puede aliviarle», cuenta el pediatra de la AEP. Por eso, desde la neurociencia se han acumulado pruebas sobre el carácter emocional, cognitivo y social que tiene la experiencia del dolor. De ahí la gran diversidad y variabilidad que existe en la forma en que los niños (y en general, las personas), perciben y afrontan el dolor.
Caras, números y dibujos
La valoración del dolor en pediatría, tanto de que existe como de su intensidad, es muy variable en pediatría. «Tanto por el amplio rango de edad que se maneja como el distinto desarrollo neurológico de los pacientes implicados, obliga al uso de tablas validadas y objetivas que hacen que desaparezca la posible subjetividad del observador», sostiene Leyva.
Cuando un pequeño llega con dolor a urgencias, en función de la edad y del desarrollo cognitivo del niño, existen diferentes escalas para valorarlo. Las hay que observan conductas o manifestaciones físicas del menor. Por ejemplo, para aquellos pequeños que son menores de tres años o que presentan problemas cognitivos, se puede utilizar la escala FLACC (en inglés, face, legs, activity, cry, consolobality), un instrumento observacional con el que se tienen en cuenta diferentes parámetros: la expresión de su cara, la posición y movimiento de sus piernas, su actividad, la frecuencia e intensidad de su llanto o el consuelo. «A cada uno se le da una puntuación concreta y según la suma de ellas, así será la intensidad del dolor observado», explica Leyva.
En niños de cuatro a siete años, aproximadamente, se puede utilizar la escala facial de Wong Baker, siempre que el paciente entienda la herramienta. «Va desde un cero, ‘‘no duele'', con una cara feliz, a un diez, un rostro llorando y que significa que duele el máximo. Al niño se le tiene que explicar qué significa cada una y para poder utilizarla, tiene que entenderlo», indica Iván Presno, pediatra en Urgencias del Hospital Materno-Infantil de A Coruña. Si es mayor de siete años, «ya se le puede pedir que exprese verbalmente un número del uno al diez según el grado que experimenta», amplía.
Cuando el análisis de la patología se fundamenta en la clínica que describe el paciente, herramientas como un dibujo pueden resultar muy clarificadoras. El propio Manual de Cefaleas de la Sociedad Española de Neurología recoge que «en la población infantil es difícil obtener una historia clara en relación con su cefalea. Los síntomas clásicos de la migraña pueden ser leves o pasar inadvertidos (unilateralidad, síntomas vegetativos, foto o fonofobia), lo que dificulta el diagnóstico». Por eso, recomiendan pedir a los pacientes que hagan un dibujo de su dolor. En la bibliografía clínica, existen numerosos estudios que confirman la utilidad de estos.
Cómo se trata el dolor en los niños
«Independientemente de tratar la causa que lo originó, también es muy importante abordar el dolor en la infancia; su bienestar es prioritario», resalta Presno. «Debemos optar por analgesia, ya sea paracetamol, ibuprofeno o fármacos con mayor potencia si el niño lo necesita». Reconoce que hasta hace poco, «en Urgencias no lo tratábamos de la forma más adecuada posible, tanto por el miedo a los efectos adversos de la propia medicación, un posible escepticismo a que el niño no esté valorando de forma correcta su dolor, la falta de tiempo por la sobrecarga laboral o porque existían creencias falsas como que era mejor retrasar la analgesia para que el diagnóstico fuese más preciso cuando se dan determinadas patologías, como la apendicitis».
En realidad, aquella molestia que no se trata y es de gran intensidad tiende a cronificarse y a dificultar su posterior tratamiento. «Es bien conocido que si un dolor agudo no es diagnosticado o no es correctamente tratado se produce una reacción fisiológica conocida como sensibilización local, desbalances entre receptores y neurotransmisores implicados en la conducción del estímulo doloroso. Esta puede extenderse hasta una sensibilización central que favorece la cronicidad de ese dolor y empobrece su respuesta al terapia analgésica en el futuro», concluye Leyva.